Kinder

Migräne und Kindheit

Epidemiologie

Migräne bei Kindern

Migräne bei Kindern

Über die Prävalenz der Migräne im Kindes- und Schulalter ist im Vergleich zum Erwachsenenalter nur wenig bekannt. In einer skandinavischen Studie, die Anfang der 1960er Jahre durchgeführt wurde, wird berichtet, dass die Migräneprävalenz bei 7- bis 9-jährigen Kindern 2,5 % beträgt, bei 10- bis 12-Jährigen 4,6 % und bei 13- bis 15-Jährigen 5,3 %. Diese Daten wurden durch neuere Studien auch in anderen Ländern im Wesentlichen bestätigt. Nähere Informationen über das Auftreten der Migräne bei Kindern im Vorschulalter liegen nicht vor, obwohl auch in diesem frühen Kindesalter Migräneattacken bestehen können.

Über Kopfschmerzen bei Kindern machte man sich in früheren Jahrhunderten wenig Gedanken. Es herrschte die Meinung, dass Kopfschmerzen bei Kleinkindern und Schulkindern kaum eine Rolle spielen. Zu Beginn des 19. Jahrhunderts wurde erstmals ein Säugling beschrieben, der im Alter von zwei Wochen an zyklischem Erbrechen litt und bei dem später eine Migräne diagnostiziert wurde. Erst in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts wurden Arbeiten über Kopfschmerzen bei Kleinkindern im Alter von ein und mehr Jahren publiziert. In der Regel zeigte sich, dass Kopfschmerzleiden im 2. und 3. Lebensjahr bereits ihren Anfang finden. Aus einer Untersuchung an Londoner Kindern ist bekannt, dass 4 % der Mütter von 3 Jahre alten Kindern berichten, dass derzeit bei ihren Kindern Kopfschmerzen ein Problem darstellen.

Auftreten von Kopfschmerzen bei Kindern

–       Über Kopfschmerzen in der Vergangenheit wird bei 8 % der Kinder berichtet.

–       Wiederkehrend auftretende Kopfschmerzen sind bei 3 % der Kinder vorhanden.

–       Auch aus Untersuchungen in anderen Ländern ist bekannt, dass zwischen 3 % und 4 % der Kinder im Lebensalter von drei Jahren bereits an Kopfschmerzen leiden.

–       Aus einer großen finnischen Studie an über 5.000 Kindern wurde gezeigt, dass bis zum 5. Lebensjahr bereits 19,5 % der Kinder an Kopfschmerzen mit großem Leidensdruck erkrankt waren.

Dabei zeigen sich eine hohe Kopfschmerzfrequenz bei 0,2 %, eine mittelgroße Kopfschmerzfrequenz bei 0,5 %, eine geringe Kopfschmerzhäufigkeit bei 4,3 % und gelegentliche Kopfschmerzen bei 14,5 %. Interessanterweise konnte in dieser Untersuchung auch eine Reihe von Prädiktoren für das Auftreten von kindlichen Kopfschmerzen aufgedeckt werden.

Ein geringer Wohnungsstandard, ein niedriger ökonomischer Status der Familie, eine Ganztagskindergartenunterbringung und eine große Zahl von Freizeitaktivitäten sind mit größerem Kopfschmerzrisiko im Kindesalter verbunden.

Das Auftreten von Bauchschmerzen war um das Neunfache bei Kindern erhöht, die gelegentlich an Kopfschmerzen litten, und um das Vierzehnfache bei den Kindern, die mit mittlerer Häufigkeit an Kopfschmerzen litten.

Aus finnischen Studien ist bekannt, dass mit der Einschulung die Kopfschmerzprävalenz drastisch ansteigt. Bereits im ersten Schuljahr geben 39 % der Kinder an, an Kopfschmerzen zu leiden. 1,4 % der Kinder im ersten Schuljahr erfüllten die Kriterien der Migräne.

Diese Ergebnisse wurden in einer großen Studie aus dem Jahre 1955 in Schweden (Uppsala) erhoben. Während im Jahre 1955, als die erste Untersuchung durchgeführt wurde, eine Migräneprävalenz von 1,4 % aufgezeigt wurde, zeigte sich in einer vergleichbaren Studie im Jahre 1976 eine Migräneprävalenz von 3,2 und schließlich im Jahre 1994 bereits eine Migräneprävalenz von 5,7 % bei Kindern im 7. Lebensjahr.

Aus diesen Zahlen ergeben sich Hinweise, dass die Inzidenz der Migräne im Laufe der Jahrzehnte offensichtlich bei Schulkindern stark angestiegen ist.

Im Schulalter ergibt sich mit zunehmendem Anstieg des Lebensalters in dieser schwedischen Untersuchung auch eine zunehmende Prävalenz von Kopfschmerzen. Bei Kindern im Alter zwischen 7 und 15 Jahren zeigt sich eine Kopfschmerzprävalenz von 58,7 %. 3,9 % der Kinder dieser Altersgruppe erfüllen die Kriterien der Migräne. In Studien anderer Länder finden sich sehr ähnliche Daten.

Aus einer deutschen Studie, die im Jahre 1994 von der Arbeitsgruppe um Pothmann an über 5.000 Schulkindern durchgeführt wurde, ergibt sich, dass über 52 % der Schulkinder an Kopfschmerz vom Spannungstyp und 12 % an Migräne leiden (Pothmann et al. 1994). Bereits zur Einschulung sind über 10 % der Kinder an Kopfschmerzen von nennenswertem Leidensdruck erkrankt. Im Laufe der verschiedenen Schuljahre erhöht sich diese Häufigkeit auf über 90 % der Kinder. 49 % leiden an Kopfschmerz vom Spannungstyp, 6,8 % an Migräne mit Aura und 4,5 % an Migräne ohne Aura.

Aus einer finnischen Studie ergeben sich sehr ähnliche Zahlen: Bei den finnischen Schulkindern zeigten sich bei 71 % der Mädchen und bei 65 % der Jungen im 14. Lebensjahr Kopfschmerzen von erheblichem Ausmaß. Bei den Jungen erfüllten 6,7 % und bei den Mädchen 13,8 % die Kriterien der Migräne.

Insgesamt zeigte sich im 14. Lebensjahr eine Migräneprävalenz von 10,2 % in dieser Stichprobe.

Während bei der Einschulung die Kinder mit Kopfschmerzen die Minderheit darstellen, ändert sich das Bild bei den 14-Jährigen grundlegend. Hier stellen die Kinder, bei denen Kopfschmerzen kein Problem darstellen, die Außenseitergruppe dar. Im weiteren Teenageralter bleibt das Bild dann konstant. Etwa ein Drittel der Jugendlichen haben mit Kopfschmerzen keine Probleme, die Hälfte der Jugendlichen leidet gelegentlich an Kopfschmerzen, und der Rest leidet häufig an Kopfschmerzproblemen.

Interessanterweise ergeben sich auch während des Schulalters Veränderungen in der Geschlechtsverteilung hinsichtlich des Auftretens von Kopfschmerzen. Während des ersten Schuljahres findet sich ein leichtes Überwiegen der Kopfschmerzprävalenz bei den Jungen. Während des 14. Lebensjahres dagegen kehrt sich das Bild um, und es zeigt sich ein leichtes Überwiegen der Kopfschmerzprävalenz bei den Mädchen. Dieses Überwiegen steigt dann kontinuierlich bis zum 20. Lebensjahr an, und ca. doppelt so viel Mädchen wie Jungen geben zum 20. Lebensjahr an, an Kopfschmerzen mit erheblicher Behinderung zu leiden.

Neben dieser Veränderung hinsichtlich der relativen Prävalenz ergeben sich auch Verlaufsunterschiede zwischen und innerhalb der Geschlechtsgruppen. Ist die Migräne bereits bis zum 7. Lebensjahr aufgetreten, zeigt sich bei den betroffenen Jungen eine größere Wahrscheinlichkeit für eine Reduktion der Migräneattacken. Bei 22 % der Jungen kommt es zu einer teilweisen oder vollständigen Remission der Migräne, während nur 9 % der Mädchen, bei denen die Migräne bis zum 7. Lebensjahr erstmalig in Erscheinung getreten ist, eine entsprechende Remission aufweisen. Anders sieht die Situation jedoch aus, wenn Kinder betrachtet werden, bei denen die Migräne erstmalig im Lebenszeitraum zwischen dem 8. und 14. Lebensjahr aufgetreten ist. 51 % der Jungen und 62 % der Mädchen dieser Gruppe haben noch im späteren Lebensalter eine klinisch manifeste Migräne.

Kopfschmerzen und mögliche Auswirkungen auf einen Drogenmissbrauch

–       Nach Untersuchungen der Aktion „Gläserne Schule“ in Schleswig-Holstein (Institut für Suchtprävention und angewandte Psychologie, Bremen) aus dem Jahre 1995 gehören Kopfschmerzen zu den Hauptgesundheitsproblemen von Kindern im Schulalter.

–       Bei einer repräsentativen Befragung an Schulen stellte sich heraus, dass je nach Schultyp zwischen 20 % und 40 % der Schüler als wichtiges und hartnäckiges Gesundheitsproblem Kopfschmerzen angeben. Erschreckenderweise ergaben sich aus dieser Befragung auch eindeutige Hinweise dafür, dass Kopfschmerzen einen wesentlichen Grund für die Entstehung von Suchtverhalten und Drogenmissbrauch darstellen.

–       Durch den Behinderungsdruck, den die Kopfschmerzen verursachen, können die Kinder für das Ausprobieren von Drogen empfänglich werden und versuchen, durch diese eine Befindlichkeitsverbesserung zu erzielen.

–       Spezielles Wissen zur Kopfschmerzbehandlung und Kopfschmerzvermeidung scheint eine große Bedeutung in der Verhinderung von Drogenabhängigkeit bei Kindern zu haben!

Die Frage, ob Kopfschmerzen in unserem Jahrhundert zugenommen haben, war bis vor kurzem nicht geklärt. In Finnland wurde im Jahre 1992 eine Studie zur Migräneprävalenz in nahezu allen Details so wiederholt, wie sie bereits im Jahre 1974 in der gleichen Region durchgeführt wurde. Es wurden dabei 7-jährige Schulkinder untersucht.

Es zeigte sich, dass im Jahre 1992 51,5 % der Kinder bereits an Kopfschmerzen gelitten haben, während im Jahre 1974 nur 14,6 % der Kinder eine entsprechende Kopfschmerzproblematik angaben. Das Bestehen von häufigen Kopfschmerzen, d.h. von mindestens einer oder mehr Attacken pro Monat, wurde im Jahre 1992 von 11,7 % der Kinder mit „Ja“ beantwortet, während eine entsprechende Kopfschmerzhäufigkeit im Jahre 1974 nur von 4,7 % der Kinder angegeben wurde. Bei einem geschlechtsspezifischen Vergleich zeigt sich insbesondere, dass die Kopfschmerzzunahme gerade bei Jungen besonders stark zu beobachten ist.

Die Zahlen belegen dramatische Anstiege in der Kopfschmerzprävalenz im Kindesalter. Die Autoren der finnischen Studie gehen davon aus, dass eine instabile soziale Umwelt, häufige Umzüge, mangelnde Selbstbestimmung in der sozialen Gemeinschaft, Unsicherheitsgefühle in der Familie und in der Schule und die mangelnden Führungspersonen für dieses Ansteigen der Kopfschmerzprävalenz verantwortlich gemacht werden müssen.

Als Schlussfolgerung aus diesen Daten muss gezogen werden, dass pädagogische Maßnahmen als auch inhaltliche Anforderungen im Schulunterricht überdacht werden müssen. Ebenso wie Anfang des 20. Jahrhunderts erkannt wurde, dass zur Zahngesundheitserhaltung in den Schulen gelehrt werden muss, wie man Zähne putzt und sich gesund ernährt, ebenso wie zum gleichen Zeitpunkt verstärkt Aufmerksamkeit auf Sportunterricht gelenkt wurde, um die physische Gesundheit aufrechtzuerhalten, so muss heute besonders die Gesunderhaltung des Nervensystems in den Schulen beachtet werden.

Dazu gehören zumindest ein frühes Erlernen eines Entspannungstrainings, das regelmäßig geübt werden sollte, Techniken zur Stressbewältigung, Informationen zur Gestaltung eines regelmäßigen Tagesablaufes, arbeitspsychologische Unterweisung, Gesundheitslehre hinsichtlich einer adäquaten Ernährung und Schlafhygiene. Diese Maßnahmen wären einfach durchzuführen. Aufgrund der bekannten Pathophysiologie von Kopfschmerzen kann erwartet werden, dass damit ein positives Eingreifen in den stetigen Anstieg der Kopfschmerzprävalenz im Schulalter möglich wäre.

Diagnostische Kriterien

Frühe Prävalenzstudien im Kindesalter nutzten die diagnostischen Kriterien von Vahlquist aus dem Jahre 1955 (Vahlquist 1955). Vergleichende Untersuchungen mit dem Kriteriensatz von Vahlquist und dem Kriteriensatz der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft für die Diagnostik der Migräne zeigen, dass 70 % der Kopfschmerzpatienten sowohl die Kriterien der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft als auch die Kriterien nach Vahlquist erfüllen, 80 % erfüllen die Kriterien der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft und 90 % der Betroffenen erfüllen die Kriterien nach Vahlquist. Damit zeigt sich, dass die Übereinstimmung der zwei Definitionssysteme relativ groß ist. Die alte Definition nach Vahlquist weist jedoch eine größere Sensitivität für Migräne auf.

In der Klassifikation der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft können Kopfschmerzattacken bei Kindern, die eine Dauer von weniger als vier Stunden aufweisen, als Migräneattacken klassifiziert werden.

Aus neueren Untersuchungen ist bekannt, dass die Attackendauer bei Kindern die Effektivität der Therapie der Migräneattacke wenig beeinflusst, d.h., dass, unabhängig ob die Attacke im Spontanverlauf vier oder zwei Stunden dauert, gleiche Therapieeffekte erzielt werden können. Insofern scheint eine exakte Festlegung der Attackendauer bei Kindern von geringerer therapeutischer Relevanz zu sein. Ob dies bei Erwachsenen ebenso ist, wurde bisher nicht untersucht.

Die Erfassung der Kopfschmerzmerkmale bei Kindern gestaltet sich schwieriger als bei Erwachsenen. Dies hängt in erster Linie damit zusammen, dass eine genaue Symptomausdrucksmöglichkeit bei Kindern weniger vorhanden ist als bei erwachsenen Menschen. Kinder haben zudem erst unter einer geringen, überschaubaren Anzahl von Attacken gelitten und können einen charakteristischen Verlauf mit typischer Ausprägung der Merkmale noch nicht präzise angeben. Die Klassifikation der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft fordert in Abweichung vom Erwachsenenalter bei Kindern eine Kopfschmerzdauer bei unbehandeltem oder erfolglos behandeltem Verlauf von zwei bis 48 Stunden. Allerdings treten bei jungen Kindern auch Attacken auf, die noch kürzer als zwei Stunden andauern.

Da gerade bei neu auftretender Migräneerkrankung natürlich die erforderliche Anzahl der Migräneattacken, nämlich mehr als fünf, noch nicht erfüllt ist, kann bei einer Erstdiagnose im Kindesalter häufig zunächst nur die Diagnose einer migräneartigen Störung gestellt werden. Erst der weitere Verlauf mit dem typischen Auftreten weiterer Attacken erfüllt dann das erforderliche Kriterium.

Da Kinder oft auch klare sprachliche Ausdrucksmöglichkeiten für ihre Migräneattacken nicht zur Verfügung haben, ist besonders bei der Diagnostik darauf zu achten, dass es sich um anfallsweise Kopfschmerzen handelt.

Entscheidend ist die entweder an das Kind oder an die Eltern gestellte Frage,

–       ob zwischen den einzelnen Attacken vollständige Kopfschmerzfreiheit besteht und die Kinder auch sonst gesund sind,

d.h. weder psychische noch physische Probleme aufweisen. Im Zusammenhang mit einem regelrechten allgemeinen und neurologischen Befund ist dann eine große Wahrscheinlichkeit gegeben, dass es sich tatsächlich um Migräneattacken handelt

Differenzialdiagnostisch ist jedoch bei diesem Vorgehen ein episodischer Kopfschmerz vom Spannungstyp nur schwer abzugrenzen. Im frühen Kindesalter ist dieser allerdings einerseits selten, andererseits ist die therapeutische Vorgehensweise bei beiden Kopfschmerzformen im Kindesalter noch sehr ähnlich.

Besonderheiten der klinischen Merkmale

Auch im Kindesalter gelten für die Migräne die gleichen diagnostischen Kriterien wie im Erwachsenenalter, jedoch mit der bereits genannten Ausnahme der kürzeren Attackendauer. Neben den bei Erwachsenen im Vordergrund stehenden Begleitstörungen gibt es jedoch bei Kindern noch zusätzliche Begleitstörungen, die ebenfalls von diagnostischer Bedeutung sein können:

–       So bestehen bei den betroffenen Kinder während der Attacke Tachykardie, Blässe oder Hautrötung, Befindensveränderungen, Durst, Appetit, Harndrang oder Müdigkeit. Sie können erhöhte Temperaturen aufweisen, können gähnen oder unruhig sein und geben auch in anderen Körperregionen Schmerzen an, insbesondere im Bereich des Bauches. Im Vordergrund stehen auch Störungen der Verdauungsorgane wie Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö und verstärkte Abwehrspannung der Bauchdecken.

–       Neurologische Aurasymptome können genauso wie bei Erwachsenen ausgeprägt sein und in der ganzen Vielfalt auftreten. Parallel zum Erwachsenenalter stehen besonders visuelle Störungen im Vordergrund. In der Literatur wird die Häufigkeit der visuellen Aura bei Migräneattacken im Kindesalter zwischen 9 % und 50 % angegeben. Weitere häufige Aurasymptome sind Paresen, sensorische Störungen und Sprachstörungen.

Prägnanztypen der Migräne in der Kindheit

Prinzipiell können in der Kindheit alle Formen der Migräne vorhanden sein, es zeigen sich jedoch manche Migräneaura-Abläufe in besonderen Prägnanztypen.

Neben der visuellen Aura findet sich in der Kindheit besonders die Basilarismigräne als häufige Ausdrucksweise der Migräneaura. Bei den Kindern treten neurologische Störungen in Form von beidseitigen Gesichtsfeldstörungen, Tonusverlust, Nystagmus, Doppelbildern, Dysarthrie und Bewusstseinsstörungen auf. Die Attacken treten zwar in der Regel mit großen zeitlichen Intervallen auf, können jedoch 24 bis 72 Stunden andauern. Gerade bei solchen neurologischen Begleitstörungen ist im Kindesalter eine sorgfältige Untersuchung durch einen Neurologen erforderlich.

Besonders stehen dabei differenzialdiagnostisch im Vordergrund: ein Tumor in der hinteren Schädelgrube, Medikamentennebenwirkungen (z.B. Antiemetika), mitochondriale Störungen und metabolische Erkrankungen.

Häufig zeigen sich aber auch Migräneauren durch Veränderungen des Affektes und der Kognition.

Bekannt sind insbesondere das sogenannte „Alice im Wunderland-Syndrommit akuten Verwirrtheitszustände.

Auch bei solchen Störungen sind strukturelle Läsionen sorgfältig auszuschließen.

Die familiäre hemiplegische Migräne ist eine besonders charakteristische Migräneauraform der Kindheit. Auch hier ist der anfallsweise Verlauf diagnostisch wegweisend. Diese Migräneform tritt extrem selten auf.

Migräneäquivalente

Migräneäquivalente sind definiert durch Auftreten von vegetativen oder viszeralen Störungen der Migräne, wobei jedoch die Kopfschmerzmerkmale fehlen. Wenn fokale neurologische Störungen auftreten, die die Kriterien der Migräneaura erfüllen, jedoch keine Kopfschmerzphase vorhanden ist, wird nicht von einem Migräneäquivalent gesprochen, sondern von einer Migräneaura ohne Kopfschmerz. Der Begriff Migräneäquivalent bezieht sich also allein auf die viszeralen und vegetativen Begleitmerkmale der Migräne ohne Aura.

Typischerweise besteht die Symptomatik in Übelkeit, Erbrechen, Unwohlsein, Darmbewegungen oder weiteren unspezifischen Symptomen. Treten solche Störungen periodisch auf, wie z.B. das zyklische Erbrechen, werden die Störungen besonders häufig mit Migräneattacken in Verbindung gebracht. Empirische Daten zum Zusammenhang zwischen diesen Äquivalenten einer Migräneattacke und der eigentlichen Migräne liegen jedoch nur sehr spärlich vor. In aller Regel handelt es sich auch nur um eine Ausschluss- oder Verlegenheitsdiagnose, wenn alle anderen Untersuchungen keine spezifische Ursache aufgedecken konnten. Bei entsprechenden Störungen sollte besonders sorgfältig nach gastrointestinalen Erkrankungen, metabolischen Störungen, epileptischen Syndromen, Hirntumoren, mitochondrialen Störungen und insbesondere auch nach psychischen Erkrankungen gefahndet werden.

Mögliche Vorläufersyndrome in der Kindheit

Gutartiger paroxysmaler Torticollis in der Kindheit

Bereits im Säuglingsalter können wiederholte Episoden eines Torticollis auftreten. Die Bewegungsstörungen remittieren im späteren Säuglingsalter, weshalb der Zusatz „gutartig“ begründet ist. Die Störung ist sehr selten. Nur bei einem geringen Teil der betroffenen Kinder werden die Torticollis-Episoden später von Migräneattacken abgelöst. Ob ein direkter Zusammenhang zwischen der Migräne und dieser Bewegungsstörung besteht, ist nicht endgültig geklärt. Die Pathophysiologie der Torticollis-Episoden im Säuglingsalter ist ebenfalls offen. Denkbar ist, dass es sich hier um Auraphasen im Rahmen von Migräneauren handeln könnte. Derzeit ist dazu jedoch keine definitive Aussage möglich.

Gutartiger paroxysmaler Schwindel in der Kindheit

Im Kindesalter können kurzzeitige, weniger als eine halbe Stunde andauernde schwere Schwindelepisoden auftreten, die häufig von Gesichtsblässe, Übelkeit und Erbrechen begleitet werden. Das Syndrom tritt deutlich häufiger auf als der gutartige paroxysmale Torticollis in der Kindheit. In der Regel remittiert diese Störung bis zur Einschulung. Auch die Pathophysiologie dieser Störung ist bisher unklar, der Zusammenhang mit der Migräne ist aufgrund des anfallsweisen Charakters und der Begleitstörungen anzunehmen.

Bewegungskrankheit

Eine erhöhte Anfälligkeit für Bewegungskrankheit im Kindesalter wird ebenfalls mit der Migräne in Zusammenhang gebracht. Empirische Daten für diesen Zusammenhang fehlen bis jetzt. Keinesfalls kann allein aufgrund einer Neigung zur Bewegungskrankheit die Diagnose einer Migräne begründet werden. Die mit Reisen verbundenen Aktivitäten können nicht nur zu einer Bewegungskrankheit führen, sondern ebenfalls Auslösebedingungen für Migräneattacken darstellen.

Auswahl apparativer Zusatzuntersuchungen

Die Indikation von Zusatzuntersuchungen wie EEG oder bildgebende Verfahren gestaltet sich ähnlich wie im Erwachsenenalter. Da aber aufgrund des Alters naturgemäß häufig eine nur kurze Anamnese des Kopfschmerzverlaufes anzutreffen ist, wird sich im Kindesalter oft die Situation ergeben, dass erstmalig eine Kopfschmerzdiagnose gestellt werden muss und der anfallsartige Verlauf der Kopfschmerzerkrankung sich aufgrund der kurzen zeitlichen Präsenz noch nicht dokumentiert.

Aus diesem Grunde muss bei den Kindern besonders sorgfältig das Vorliegen von Kopfschmerz bei einer strukturellen Läsion ausgeschlossen werden. Dies gilt insbesondere für eine kraniale Raumforderung. Besondere Aufmerksamkeit ist bei sehr jungen Kindern unter dem 6. Lebensjahr notwendig. Bis zu diesem Lebensalter sind primäre Kopfschmerzen deutlich weniger prävalent als im weiteren Lebensalter, und die Wahrscheinlichkeit für Kopfschmerzen in Verbindung mit strukturellen Läsionen ist deshalb im Vorschulalter deutlich größer als im späteren Lebensalter.

Aus diesem Grunde sollte die Regel beachtet werden, dass bei Kindern unter dem 7. Lebensalter mit dem erstmaligen Auftreten eines Kopfschmerzleidens ein bildgebendes Verfahren eingesetzt werden sollte. Aufgrund der fehlenden Strahlenbelastung ist vorzugsweise eine MRT zu veranlassen. In jedem Fall sollte ein bildgebendes Verfahren durchgeführt werden, wenn die Kinder zusätzlich durch einen Wachstumsverzug, Sehstörungen, Durst- oder Appetitveränderungen, affektive oder kognitive Symptome oder durch Störungen der Motorik auffällig werden.

Im Schulalter steigt die Prävalenz der primären Kopfschmerzerkrankungen rapide an. Aus diesem Grunde ist die Durchführung von bildgebenden Verfahren nur bei Abweichungen des allgemeinen und neurologischen Befundes indiziert. Dies gilt insbesondere dann, wenn die Kopfschmerzerkrankung schon länger als sechs Monate anfallsartig besteht.

Indikationen für den Einsatz bildgebender Verfahren bei Kopfschmerzen im Kindesalter

Für die Durchführung bildgebender Verfahren in der Diagnostik von Kopfschmerzen im Kindesalter gelten prinzipiell die gleichen Regeln wie im Erwachsenenalter. Voraussetzung ist eine ausführliche Erhebung der Anamnese einschließlich einer exakten Erfassung der Kopfschmerzmerkmale der vorliegenden Kopfschmerzerkrankungen.

Zusätzlich sollte auch eine genaue Beschreibung des schulischen Leistungsverhaltens erhoben werden. Während bei Kindern im Vorschulalter mit einer kurzen Kopfschmerzanamnese die Durchführung eines bildgebenden Verfahrens regelmäßig veranlasst werden sollte, empfiehlt sich bei Schulkindern nur bei pathologischen Abweichungen des allgemeinen oder neurologischen Befundes die Veranlassung eines bildgebenden Verfahrens. Die Indikation für das bildgebende Verfahren wird auch durch folgende Merkmale begründet:

–       Veränderung des Kopfschmerzverlaufes mit Neuauftreten von neurologischen Störungen, Anstieg der Kopfschmerzfrequenz, Anstieg der Kopfschmerzintensität, Anstieg der Kopfschmerzdauer.

–       Mangelndes Ansprechen der Kopfschmerzattacken auf die eingeleitete Therapie.

–       Verzögerung des Wachstums, Zunahme des Kopfumfanges über die Altersnorm.

Veränderung der affektiven und kognitiven Funktionen.

Leistungsminderungen in der Schule, Störungen der Sensomotorik.

Komorbidität

Epilepsie und Migräne

Epilepsie und Migräne treten anfallsweise auf und ein Zusammenhang dieser beiden Krankheitsentitäten wurde in der Literatur in der Vergangenheit sehr intensiv diskutiert.

Von besonderer Bedeutung ist, dass ätiologische Bedingungen für Kopfschmerzen und für Epilepsie, wie z.B. Hirntumor, Gefäßmalformationen u.a., deckungsgleich sein können. Auch hinsichtlich der Therapie wurden Parallelen gezogen und zum Beispiel Antikonvulsiva auch zur Prophylaxe der Migräne eingesetzt.

Bei einer Reihe von Störungen müssen differenzialdiagnostisch sowohl die Migräneformen als auch die Epilepsien erwogen werden. Dazu gehört, wie bereits oben ausgeführt, das zyklische Erbrechen, der wiederkehrende, paroxysmale Bauchschmerz, Schwindel, psychische Störungen, die sowohl im Rahmen einer Migräneattacke als auch bei komplexen fokalen Anfällen auftreten können. Eine besondere Rolle nimmt in der Diagnostik das EEG ein, das in Verbindung mit epileptiformen Entladungen und klinischen Phänomenen diagnostisch wegweisend ist.

–       Epileptische Anfälle lassen sich von der Migräne insbesondere durch den zeitlichen Verlauf aus klinischer Sicht abgrenzen. Für epileptische Anfälle sprechen ein plötzlicher Beginn, eine kurze Dauer im Bereich von Minuten oder noch kürzer, Bewusstseinsveränderungen vor und nach dem Ereignis sowie ein klar abgesetztes zeitliches Ende des Anfalles.

–       Die Migräne dagegen kennzeichnet sich durch einen langsamen Beginn mit allmählicher Ausbreitung der Symptome, eine längere Zeitdauer im Bereich von Stunden und ein allmähliches Abklingen.

Ein weiterer Zusammenhang zwischen Migräne und Epilepsie ist durch die Induktion von postiktalen Kopfschmerzen im Anschluss an einen epileptischen Anfall gegeben. Epileptische Anfälle können sowohl Migräneattacken als auch episodischen Kopfschmerz vom Spannungstyp auslösen.

Im Zusammenhang der Prävalenzen von verschiedenen epileptischen Anfällen und Migräne zeigen sich deutliche Zusammenhänge. So sollen zwei Drittel der Patienten, die die typischen klinischen und elektroenzephalographischen Merkmale der Rolandischen Epilepsie haben, ebenfalls Kopfschmerzen im Sinne einer Migräne aufweisen. Auch sogenannte gutartige fokale epileptiforme Entladungen sollen bei Kindern mit Migräne zu ca. 9 % vorkommen. Die charakteristischen enzephalographischen Merkmale bei diesen Störungen finden sich in der normalen Bevölkerung nur bei knapp 2 %.

Synkopale Anfälle, orthostatische Dysregulation

Orthostatische Dysregulationen bis hin zur Synkope können im Rahmen von Migräneanfällen auftreten. Aus systematischen Studien ist bekannt, dass eine orthostatische Dysregulation bei Migränepatienten bis zu dreimal häufiger auftreten kann als bei Kontrollgrupen.

Ätiologie und Pathogenese dieser Störungen sind bis jetzt jedoch noch nicht geklärt und systematisch analysiert worden.

Hirninfarkt und Migräne

Über die Häufigkeit des Zusammenhangs zwischen einem Hirninfarkt und der Migräne im Kindesalter liegen nur sehr spärliche Informationen vor. Zweifelsfrei können migränöse Infarkte in jedem Lebensalter auftreten.

In einer Schweizer Kohortenstudie, bei der 600 Kinder in Bern über einen längeren Zeitraum untersucht wurden, zeigte sich, dass bei drei der betroffenen Kinder ein Hirninfarkt im Alter zwischen vier bis 14 Jahre aufgetreten ist. Dies bedeutet, dass das Risiko, einen migränösen Infarkt im Kindesalter zu bekommen, wenn man an Migräne leidet, aufgrund dieser Daten mit 0,5 % angegeben werden muss.

Ausführliche Untersuchungen liegen jedoch bis jetzt noch nicht vor. Die Schweizer Studie zeigt, dass die Störungen im Vergleich zum Erwachsenenalter eine gute Erholungstendenz aufweisen und Langzeitausfälle nur entweder sehr schwach oder überhaupt nicht bestehen. Die größte Wahrscheinlichkeit für eine zerebrale Ischämie im Rahmen einer Migräneattacke besteht im Stro mgebiet der A. cerebri posterior.

Differenzialdiagnostisch muss das sogenannte MELAS-Syndrom erwogen werden. Es handelt sich dabei um die metabolische Enzephalopathie in Verbindung mit Laktatazidose und schlaganfallähnlichen Episoden.

Das MELAS-Syndrom kennzeichnet sich durch migräneartige Kopfschmerzepisoden, welche durch unterschiedlichste Begleitstörungen gekennzeichnet sind.

Im weiteren Verlauf zeigen sich bilaterale neurologische Störungen, die als schlaganfallähnliche Episoden und epileptische Anfälle prägnant werden. Die Diagnose wird primär durch den klinischen Verlauf gestellt. Hinzu kommen in der CCT oder in der MRT bilaterale okzipitale Nekrosen und Ödeme, teilweise mit Blutungen, sowie insbesondere die namensgebende Laktat- und Pyruvatazidose im Liquor cerebrospinalis. In der Muskelbiopsie finden sich sogenannte ragged-red-fibers.

Von weiterer differenzialdiagnostischer Bedeutung sind die Moya-Moya-Erkrankung, die alternierende Hemiplegie in der Kindheit, arteriovenöse Malformationen, zerebrale Raumforderungen und entzündliche Erkrankungen, insbesondere die isolierte zerebrale Arteriitis.

Ein migränöser Infarkt muss nicht mit dem Zeichen eines Hirninfarktes im bildgebenden Verfahren (CCT oder MRT) verbunden sein. Entscheidend sind die bleibenden klinischen Ausfälle für die Diagnose, nicht jedoch ein entsprechendes Korrelat in den bildgebenden Verfahren.

Die Frage, ob die Migräne als solche das Risiko für einen Schlaganfall erhöht, ist bisher noch nicht abschließend beantwortet. Aus Studien an Erwachsenen ergeben sich Hinweise dafür, dass das Schlaganfallsrisiko durch Migräne um den Faktor 1-3 erhöht wird.

Differenzialdiagnostik von Kopfschmerzen im Kindesalter

Kopfschmerz vom Spannungstyp

Bei Kindern unter dem 10. Lebensjahr sind Kopfschmerzen vom Spannungstyp nur selten vorhanden, ab dem 15. Lebensjahr dagegen am häufigsten für Kopfschmerzleiden verantwortlich. Der Kopfschmerz vom Spannungstyp zeigt sich typischerweise im Bereich des gesamten Kopfes, besonders jedoch im Nackenbereich. Ein chronischer Kopfschmerz vom Spannungstyp ist im Kindesalter durch Modulation der Schmerzintensität charakterisiert und kopfschmerzfreie Tage lassen sich durch geringe Intensität des Kopfschmerzes nicht sicher abgrenzen.

Übelkeit, Erbrechen, vegetative Begleitstörungen wie insbesondere Gesichtsblässe lassen die Migräne relativ leicht vom Kopfschmerz vom Spannungstyp abgrenzen. Zur Diagnostik ist es erforderlich, exakt die Kriterien der Klassifikation der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft zu prüfen. Darüber hinaus muss eine sorgfältige neurologische und allgemeine Untersuchung durchgeführt werden.

Die ätiologischen Faktoren für den Kopfschmerz vom Spannungstyp lassen sich nicht immer erfassen. Psychische Störungen wie Angst, Depression oder Stress äußern sich im Alter unter 10 Jahren nur selten in Form von Kopfschmerz vom Spannungstyp.

Bei der Störung des Kiefergelenkes zeigt sich eine Schmerzausstrahlung in das ipsilaterale Ohr. Bei der zahnärztlichen Untersuchung können sich eine Malokklusion, Bruxismus bzw. weitere Parafunktionen oder auch ausgeprägtes Kaugummikauen als Ursache herausstellen.

Bei einer Kiefergelenkstörung können heiße Kompressen, physikalische Therapie in Form von Kiefergymnastik mit bewusstem langsamem Öffnen und Schließen des Mundes sowie eine Analgetikatherapie hilfreich sein.

Besteht bei Kindern im Schulalter ein Kopfschmerz vom Spannungstyp, sollte die Therapie primär aus nichtmedikamentösen Maßnahmen konstituiert sein. Dazu gehören insbesondere das Erlernen eines Entspannungstrainings und eine Überprüfung von Stressfaktoren im Bereich der Familie und im Bereich der Schule.

Kopfschmerzen bei strukturellen Läsionen

Auch im Kindesalter sind Kopfschmerzen im Zusammenhang mit strukturellen Läsionen die Ausnahme. Wiederkehrende Kopfschmerzen oder Dauerkopfschmerzen werden, sieht man von akuten Prozessen, wie z.B. Infektionen, ab, bei weit weniger als 2 % der Kinder durch strukturelle Läsionen bedingt. Die klinische Unterscheidung der primären von den sekundären Kopfschmerzen ist im Kindesalter jedoch erschwert, da exakte klinische Merkmale in der Regel nicht vorhanden sind.

Auch Kopfschmerzen bei strukturellen Läsionen äußern sich häufig durch die klinischen Merkmale der primären Kopfschmerzformen, insbesondere der Migräne und des Kopfschmerzes vom Spannungstyp.

Deshalb muss bei Kindern mit Kopfschmerzen eine große Aufmerksamkeit bei der Erhebung der Kopfschmerzmerkmale, aber auch bei der allgemeinen und neurologischen Untersuchung aufgebracht werden. Kopfschmerzen bei strukturellen Läsionen im Kindesalter können durch ebenso mannigfaltige Ursachen bedingt sein wie im Erwachsenenalter. Insofern muss die gesamte Palette der Differenzialdiagnostik erwogen werden. Die häufigsten sekundären Kopfschmerzerkrankungen werden nachfolgend beschrieben.

Kraniale Raumforderungen

Die Entwicklung einer kranialen Raumforderung äußert sich in aller Regel durch klinische Symptome, die kontinuierlich im Zeitverlauf zunehmen.

Initial können sich intrakranielle Raumforderungen durch eine Phase von allmählich zunehmenden Kopfschmerzen äußern, die sich über zwei bis vier Monate hinweg erstreckt. Bei über 95 % der betroffenen Patienten zeigen sich zusätzliche neurologische Störungen, die durch eine versierte neurologische Untersuchung klinisch erkannt werden können.

Bestehen solche neurologischen Störungen nicht, sind jedoch Verdachtsmomente in Form von psychischen oder kognitiven Auffälligkeiten, Leistungsdefiziten in der Schule oder Entwicklungsstörungen vorhanden, sollten engmaschig in Abständen von einer Woche klinische Kontrolluntersuchungen veranlasst werden. Ein erhöhter intrakranieller Druck äußert sich typischerweise durch Kopfschmerzen beim Aufwachen am frühen Morgen oder nach einem Mittagsschlaf. Das Auftreten von epileptischen Anfällen im Zusammenhang mit Kopfschmerzen ist ein schwerwiegender Hinweis für die Entwicklung eines Hirntumors und muss durch eine sorgfältige neuropädiatrische Untersuchung diagnostisch geklärt werden.

Vaskuläre Fehlbildungen

Kopfschmerzen mit fester Seitenlokalisation lenken den Verdacht auf eine vaskuläre Läsion, insbesondere eine arteriovenöse Malformation (AVM). Symptome bilden solche Läsionen, sieht man von den Kopfschmerzen ab, durch eine Blutung mit neurologischen Ausfällen. Epileptische Anfälle können ebenfalls typische Erscheinungsweisen für entsprechende Malformationen sein. Eine Moya-Moya-Erkrankung kann mit beidseitigen Kopfschmerzen und alternierender Hemiplegie einhergehen.

Hydrocephalus

Wegweisend für einen Hydrocephalus im Kindesalter ist die Umfangvergrößerung des Kopfes. Ein Hydrocephalus occlusus kann z.B. bei einer Arnold-Chiari-Missbildung und anderen Ursachen eines Aquäduktverschlusses auftreten. Die Symptomatik bildet sich dabei relativ schnell aus und spontane Besserungen lassen sich nicht beobachten. Im Säuglings- und Kindesalter sind intrakranielle Blutungen, Meningitis und andere entzündliche Erkrankungen häufige Ursachen für einen Hydrocephalus communicans.

Die klinischen Merkmale äußern sich in Form von einer Vergrößerung des Kopfumfanges und einer erhöhten Fontanellenspannung. Im weiteren Verlauf zeigen sich eine ausgeprägte Venenzeichnung, das Sonnenuntergangsphänomen und eine Verbreiterung der Schädelnähte. Bei schwerer Ausprägung treten zusätzlich weitere neurologische Ausfälle, wie z.B. Augenmuskelparesen, Stauungspapille, Optikusatrophie, Para- oder Tertraspastik und zerebrale Krampfanfälle auf.

Pseudotumor cerebri

Eine häufige Ursache für symptomatische Kopfschmerzen in der Kindheit ist die gutartige intrakranielle Drucksteigerung. Pathophysiologisch äußert sich die Störung durch ein Hirnödem, das wahrscheinlich durch eine Behinderung des venösen Abflusses bedingt wird. Im Kindesalter findet sich die Erkrankung oft im Zusammenhang mit einer Otitis, mit einem Schädeltrauma oder bei Kortikosteroidentzug.

Phänomenologisch zeigen sich ähnliche Kopfschmerzmerkmale wie bei einer intrakraniellen Raumforderung. Das Kopfschmerzleiden kann kontinuierlich im Zeitverlauf zunehmen. Allerdings fehlen fokale und allgemeine neurologische Störungen. Bei der Augenspiegelung zeigt sich ein Papillenödem, bei der Untersuchung des Liquor cerebrospinalis findet sich ein erhöhter Liquordruck, und der Kopfschmerz kann durch Liquorentnahme mit Drucksenkung gebessert werden.

Schädelhirntrauma

Geringgradige Schädelhirntraumata können bei Kindern als auch bei Erwachsenen Migräneattacken auslösen. Bekannt ist insbesondere die Fußballermigräne, bei der durch Ballköpfen Migräneattacken in Erscheinung treten können. Bei Kindern können sich entsprechende Ereignisse auch durch Erbrechen oder Schwindel äußern. Die gesamten Erscheinungsweisen von Migräneattacken können sich dabei ausbilden.

Bei schweren Schädelhirntraumata stehen aufgrund einer intrakraniellen Blutung oder eines malignen Hirnödems Bewusstseinsstörungen und schwerwiegende neurologische Ausfälle im Vordergrund. Kopfschmerzen äußern sich als sekundäres Symptom. Bei einem subduralen Hämatom oder bei einem Hygrom können Kopfschmerzen hervorstechendes Symptom sein, das eine weitergehende Diagnostik veranlaßt. Folge von Schädelhirntraumata können posttraumatische Kopfschmerzen sein.

Im Kindesalter sind posttraumatische Störungen insbesondere durch affektive und kognitive Veränderungen charakterisiert.

Akute entzündliche Prozesse

Eine akute Rhinosinusitis kann bei Kindern Kopfschmerzen bedingen. Die Entzündung kann zum einen direkt verantwortlich für das Kopfschmerzsyndrom sein, kann aber auch sekundär als Auslöser von Migräneattacken bei entsprechend empfindlichen Patienten fungieren. Nach Abklingen des Prozesses und Wiederaufflammen ist es möglich, dass auch wiederkehrende Kopfschmerzen durch eine Sinusitis erklärt werden können.

Ein Merkmal von Kopfschmerzen bei einem akuten Nebenhöhlenprozess ist die Lokalisation im Bereich der Stirn, der Augen und über den Nebenhöhlen. Begleitstörungen sind Behinderung der Nasenatmung, Klopfschmerzhaftigkeit über den Nasennebenhöhlen, Schwellung des Gesichtes über den Nebenhöhlen und Anstieg der Schmerzintensität bei Kopfvornüberbeugung durch Bewegung des Sekretspiegels in den Nasennebenhöhlen.

Im Gegensatz zu einer weitverbreiteten Meinung sind die Kopfschmerzen nicht auf chronische Nasennebenhöhlenentzündungen zu beziehen. Nasennebenhöhlenoperationen oder andere Manipulationen im Bereich der Nase führen bei diesen chronischen Prozessen in aller Regel nicht zu einer Linderung der Kopfschmerzbeschwerden. Bei Dauerkopfschmerz muss deshalb besonders sorgfältig eine spezifische Ursache herausgefunden werden. Häufig handelt es sich dabei um Medikamentenübergebrauch oder um einen chronischen Kopfschmerz vom Spannungstyp.

Auch andere akute entzündliche Prozesse, insbesondere virale Entzündungen oder eine Mononucleose sind häufig Verursacher von akuten Kopfschmerzereignissen im Kindesalter. Die typischen Begleitstörungen von primären Kopfschmerzerkrankungen wie Migräne fehlen bei diesen Störungen.

Bei einer Meningitis oder bei einer Encephalitis können Kopfschmerzen frühes und wegweisendes Symptom sein. Die neurologische Untersuchung erbringt hier charakteristische Auffälligkeiten, die zur weiteren Diagnostik veranlassen. Temperaturerhöhungen und eine Pleozytose im Liquor cerebrospinalis sowie Veränderungen des Blutbildes belegen die entzündliche Genese.

Schließlich muss auch an Arteriitiden und Kollagenosen als Ursache für permanente oder anfallsweise auftretende Kopfschmerzen gedacht werden.

Verhaltensmedizinische Therapiemaßnahmen

Im Vordergrund der Therapie der Migräne im Kindesalter stehen Verhaltensmaßnahmen.

Es gelten hier prinzipiell die gleichen Regeln wie im Erwachsenenalter. Die Suche nach Triggerfaktoren ist im Kindesalter noch schwieriger als im Erwachsenenalter, da häufig die Kinder nicht direkt angeben können, welche Bedingungen auslösende Potenz für Migräne haben können. Ein entscheidender Unterschied ist auch, dass die Angaben durch Informationen der Eltern gefiltert sind, so dass es sehr schwer sein kann, die individuelle Bewertung von Stressfaktoren durch das Kind über die Eltern adäquat in Erfahrung zu bringen. Beratung zu Lebensführung, Ernährung, Freizeit– und Arbeitsverhalten sind ebenfalls von besonders großer Bedeutung.

Diätetische Maßnahmen, wie das Auslassen von Käse, Schokolade, Zitrusfrüchten oder Milchprodukten, führen selten zum Erfolg. Die Datenlage zum Zusammenhang zwischen solchen Faktoren und der Auslösung von Migräneattacken ist sehr unsicher.

Aus diesem Grunde sollte mehr Wert auf eine regelmäßige Nahrungseinnahme und ausreichendes Nahrungsangebot gelegt werden, anstatt für die gesamte Familie belastende Migränediäten zu komponieren.

Verhaltensmedizinische und allgemeine Therapiemaßnahmen

Gerade bei Kindern ist es besonders wichtig, dass die Kopfschmerztherapie nicht allein auf die Behandlung von Symptomen und kritischen Krankheitszuständen ausgerichtet ist. Die Therapie muss vielmehr ihr Augenmerk darauf richten

–       das seelisch-körperliche Gleichgewicht zu erhalten oder wieder herzustellen,

–       die Organismusfunktionen zu stärken und

–       möglichen Krankheitsmechanismen vorzubeugen.

Das Zusammenspiel von Seele, Geist und Körper muss eingehend betrachtet werden, um Kopfschmerzerkrankungen bei Kindern vorzubeugen und zu behandeln. Dazu gehören Faktoren wie

–       Stress,

–       Umwelt, soziale Umstände,

–       Lebensgewohnheiten und Ernährung (ausführliche Informationen ▶ Abschn. 2.17).

Ungesunde Lebensgewohnheiten und Verhaltensweisen müssen identifiziert und aufgegeben werden. Dazu ist Ausdauer und auch der Wille zur Veränderung unu mgänglich. Verhaltensmaßnahmen sind deshalb bei der Therapie von Kopfschmerzen im Kindesalter besonders wichtig.

Körperlicher Stress

Ein wichtiger Auslöser von Migräneanfällen bei Kindern sind körperliche Überanstrengung und Stress.

–       Solche Faktoren können immer dann wirken, wenn Kinder z. B. zu lange oder zu kurz schlafen. Speziell unregelmäßiges Zubettgehen und unregelmäßiges Aufstehen sollten bei Kindern mit Migräne vermieden werden.

–       Auch ein plötzlicher Wechsel in der Nahrungsaufnahme und im Essverhalten ist zu vermeiden. Dazu gehört z. B. das hastige Frühstück oder sogar das aufgrund zu langen Im-Bett-Liegens ausgelassene Frühstück vor der Schule. In solchen Situationen bekommen die Kinder dann typischerweise gegen 9.00 Uhr Kopfschmerzen.

–       Aber auch äußere Faktoren, die man nur schlecht selbst beeinflussen kann, können körperlichen Stress verursachen. Dazu zählen eine hohe Luftfeuchtigkeit bei schwülem Wetter, große Hitze, plötzliche Wetterveränderungen, schlechte Luftverhältnisse durch wenig gelüftete Räume, überhitzte Aufenthaltsbereiche, starke Gerüche, plötzliche veränderte Lichtverhältnisse, Lärm, Kälte oder Windzug.

–       Exzessive Sportaktivitäten können ebenfalls zu Migräneanfällen führen. Einerseits kann dadurch der Blutzuckerspiegel stark abfallen, andererseits können durch den körperlichen Stress zusätzlich Kopfschmerzen ausgelöst werden. Wenn Kinder nach dem Turnunterricht häufig über Kopfschmerzen oder auch über Migräneanfälle klagen, sollte möglichst auf eine reduzierte Anstrengung während dieser sportlichen Aktivitäten gewirkt werden. Die Kinder sollten möglichst auf Sportarten ausweichen, bei denen eine sehr schnelle Veränderung der körperlichen Aktivität nicht erforderlich ist. Idealerweise sind dafür Schwimmen, Laufen, Radfahren oder andere Ausdauersportarten geeignet.

–       Kopfschmerzen können bei Kindern auch durch äußeren Druck ausgelöst werden, z. B. durch Haarbänder oder enge Stirnbänder, Mützen oder Schwimmbrillen. Entsprechend anfällige Kinder sollten daher Bekleidungsstücke, die einen Druck auf den Kopf ausüben, vermeiden. Dies gilt auch für Haarreifen mit spitzen Dornen, die auf die Kopfhaut einwirken, oder für Gummibänder, mit denen Zöpfe oder Pferdeschwänze zusammengehalten werden.

Psychicher Stress

Ein unregelmäßiges Leben, Anspannung, Ängste, Stress und psychische Überlastung sind hauptsächliche potente Auslöser für Migräneanfälle bei Kindern.

Häufiges Fernsehen mit Aufnahme der oft aggressiven und belastenden Inhalte, Computerspiele, das lange Verweilen am Gameboy, laute aufpeitschende Musik und extrem viele Termine am Nachmittag im Freizeitprogramm sind bei vielen Kindern Alltag. All dies kann Migräneanfälle auslösen.

Daher sollten Kinder und Eltern ganz besonders auf ein ausgeglichenes und regelmäßiges Leben achten. Dazu zählt vorwiegend:

–       eine strenge Begrenzung des täglichen Medienkonsums mit Beachtung von möglichst festen und limitierten Fernsehzeiten und ebenso limitiertes Verweilen am Computer;

–       Limitierung von Freizeit- oder Nachmittagsveranstaltungen auf wenige, aber regelmäßige Aktivitäten;

–       fest eingeplante Ruhephasen zur Erholung mit Spaziergängen oder Spielen in ruhiger Umgebung.

Chemische Reizstoffe

Viele chemische Substanzen können bei übermäßiger Einwirkung Kopfschmerzen oder Migräneattacken auslösen. Dies gilt im häuslichen Bereich, in der Schule oder auch in anderen Umgebungen.

Folgende Stoffe sind besonders potente Kopfschmerzauslöser: Autoabgase, Zementstaub, Kohlenstaub, Farbstoffe, Fabrikabgase, Chlorkohlenwasserstoffe, Formaldehyd, Lösungsmittel in Klebstoffen, auf Farben und anderen Materialien (insbesondere auch in vielen Bastelklebern), Mehlstaub, Insektizide, Benzin und Ölprodukte, organische Phosphatverbindungen, Parfums, Deodorants, Holzstaub.

Sollten solche oder andere Stoffe ein Problem darstellen, hilft am besten die Vermeidung der Exposition. Auch auf ausreichende Belüftung der Räume und Frischluft muss geachtet werden.

Allergische Reaktionen

Als Heuschnupfen bezeichnet man allergische Reaktionen auf Pollen verschiedenster Pflanzen, die in zeitlicher Abhängigkeit von der jeweiligen Blütezeit auftreten. Bestehen permanente Reizerscheinungen, dann müssen allergische Reaktionen auf andere Stoffe angenommen werden. Dazu zählt insbesondere die Allergie auf den Kot der Hausstaubmilbe, die sog. Hausstauballergie. Weitere häufige Allergien bestehen gegen Haare, Vogelfedern und Schimmelpilze. Neben Kopfschmerzen treten häufig Tränenfluss, gerötete Augen, laufende oder verstopfte Nase, Juckreiz und Niesanfälle auf. Bei entsprechenden Symptomen sollte ein erfahrener Allergologe aufgesucht werden, um eine spezifische Testung und Therapie einzuleiten.

Wenn immer möglich, muss versucht werden, den Reizstoff zu vermeiden. So lässt sich die Problematik bei der Hausstauballergie durch eine adäquate Möblierung reduzieren. Dazu zählen die Vermeidung von Staubfängern wie Gardinen, Polstermöbel, Teppichböden, offene Regale und Naturbettwäsche. Besser sollte man auf glatte Oberflächenstrukturen zurückgreifen, die ein feuchtes Abwischen ermöglichen, z. B. Möbel aus Holz bzw. mit Lederüberzug, glatte PVC- oder Parkettböden. Zudem sollten die Räume häufig stoßgelüftet werden. Bei Allergien gegen Schimmelpilze kann das Austrocknen der Räume, richtiges Heizen und Belüften besonders hilfreich sein. Bei Allergien gegen Haustiere ist eine besondere Reinigung erforderlich. Teppichböden und Polster sollten möglichst häufig gesaugt werden, und der Staubsauger sollte einen Allergienfilter besitzen.

Gerüche

Gerade Kinder mit Migräne sind besonders sensibel für intensive Gerüche. Dabei spielt es keine Rolle, ob diese Gerüche normalerweise angenehm oder unangenehm erlebt werden. Geruchsstoffe, die besonders potent Kopfschmerzen auslösen können, befinden sich in Tabakrauch, Raumdeodorants oder insbesondere auch in Parfums. Wenn Kinder mit Migräneanfällen reagieren, sollte man immer versuchen, solche intensive Geruchsquellen zu vermeiden.

Lichtveränderungen

Ständig wechselnde Veränderungen der Lichtverhältnisse sind ebenfalls potente Auslöser von Migräneanfällen. Oft wird – gut gemeint – der Schreibtisch vor einem Fenster aufgestellt, um möglichst natürliches Licht für die Arbeit an den Hausaufgaben zu haben. Wenn die Kinder vom Schreibtisch aufschauen, blicken sie aus dem Fenster in das helle Licht. Die ständige Anpassung an die Hell-Dunkel-Situation ist ein permanenter Stressfaktor für das Nervensystem. Außerdem muss das kindliche Gehirn immer wieder das Auge von Nahsicht auf Fernsicht umstellen. Vorbeiziehende Wolken verdunkeln zudem das Sonnenlicht, bei Wolkenlücken muss das Auge dann wieder das helle, gleißende Licht berücksichtigen. Dieser ständige Wechsel ist zusammen mit der geistigen Anstrengung bei der Lösung der Hausaufgaben ein extrem potenter Auslöser für Kopfschmerzen und Migräneattacken. Aus diesem Grunde sollte der Schreibtisch immer an eine Wand gestellt und der Einfall von direktem Sonnenlicht auf den Arbeitsplatz vermieden werden. Selbstverständlich gilt dies auch für Erwachsenenarbeitsplätze.

Wenn Kinder besonders häufig in der Schule Migräneanfälle erleiden, sollte man einmal den Sitzplatz des Kindes in der Schule in Augenschein nehmen und darauf achten, ob möglicherweise ungünstige wechselnde Lichtverhältnisse als Auslöser für die Migräneanfälle identifiziert werden können. Ein Umsetzen des Kindes in der Klasse kann dann das Problem deutlich reduzieren.

Ähnliche Probleme treten auf, wenn man vom Strand aus auf glitzerndes Wasser blickt oder wenn Schneeglitzern ständig ins Auge gelangt. Auch Autofahrten mit Blick in das direkte Sonnenlicht bewirken Ähnliches.

Bei Jugendlichen kann Flackerlicht in Diskotheken in Verbindung mit Lärm ebenfalls ein potenter Migräneauslöser sein.

www.kopfschmerz-schule.de – Stopp den Kopfschmerz bei Kindern

Etwa die Hälfte der Kinder kennt Kopfschmerzen und Migräne in der Schule, im Elternhaus oder in der Freizeit. Sechs Prozent von ihnen haben einmal wöchentlich oder häufiger Kopfschmerzen. Ohne eine frühzeitige Hilfe wird bei vielen dieser Kinder der Kopfschmerz häufiger oder gar dauerhaft. Dass es zu chronischen Schmerzen und Leiden eine Alternative gibt, zeigen neue Wege in der Behandlung und Vorbeugung: „Stopp den Kopfschmerz” und „Kopfschmerz-Schule”. Die Programme werden in Zusammenarbeit mit der Techniker Krankenkasse, der Schmerzklinik Kiel, Lehrerinnen und Lehrern sowie niedergelassenen Therapeutinnen und Therapeuten u mgesetzt. Ziel ist, Kopfschmerzen bei Kindern zu lindern und gleichzeitig den Medikamentenkonsum zu reduzieren oder sogar überflüssig zu machen.

Stopp den Kopfschmerz

„Stopp den Kopfschmerz” richtet sich an Kinder und Jugendliche zwischen acht und vierzehn Jahren, die bereits an Kopfschmerzen oder Migräne leiden. Ihnen soll eine zeitgemäße Beratung und Behandlung zur Verfügung gestellt werden. Voraussetzung für die Teilnahme ist eine ärztliche Bescheinigung, dass das Kind seit mehr als sechs Monaten an Spannungskopfschmerz oder Migräne leidet. Die Wirksamkeit des Programms wurde in einer Studie der Universität Göttingen nachgewiesen: Die Anzahl der Kopfschmerztage bei den teilnehmenden Kindern kann durch die Behandlung deutlich gesenkt werden. Auch die Medikamenteneinnahme verminderte sich. Die Kurse werden jeweils nach Bedarf gestartet. Sie finden in kooperierenden Schwerpunktpraxen statt. Nähere Informationen gibt es bei den Kursleiterinnen und Kursleitern. Die Adressen und weitere Informationen finden Sie im Internet unter www.kopfschmerz-schule.de

„Stopp den Kopfschmerz” hilft mit modernen psychologischen Verfahren und unter Anleitung von erfahrenen Kursleitern, bei Kindern und Jugendlichen zwischen acht und vierzehn Jahren chronische Spannungskopfschmerzen oder Migräne zu mindern oder zu beseitigen. Ziel des achtwöchigen Trainings ist es, noch vor einer Chronifizierung der Schmerzen diese wirksam zu behandeln und die Schülerinnen und Schüler zu Kopfschmerzexperten in eigener Sache auszubilden. Gefördert wird dabei die Kompetenz der Kinder zur Selbsthilfe. Gleichzeitig werden in Zusammenarbeit mit dem landesweiten Behandlungsnetz eine fachgerechte medizinische Diagnose, Beratung und Behandlung ermöglicht.

Das Kursprogramm basiert auf den Erfahrungen einer zweijährigen Studie, die die Techniker Krankenkasse gemeinsam mit den Universitäten Göttingen und Düsseldorf durchgeführt hat. Die Ergebnisse der Studie zeigen deutlich, dass vielen betroffenen Kindern geholfen werden kann: Rund 60 Prozent der Teilnehmer, die vor dem Kursangebot meist häufiger in der Woche unter Kopfschmerzen litten, erlebten eine deutliche Verbesserung ihrer Krankheit. Auch die Medikamenteneinnahme ging um etwa 40 Prozent zurück.

Das Training im Überblick

–         Woche 1: Der Kopfschmerzdurchblicker – Informationen über den Schmerz

–         Woche 2: Der Entspannungschef – Erlernen einer Entspannungsübung

–         Woche 3: Der Stressmanager – Identifikation von Kopfschmerz-Auslösern

–         Woche 4: Der Gedankenspezialist – Schwarzmalen und Hellsehen

–         Woche 5: Der Aufmerksamkeitschecker – Aufmerksamkeit und Kopfschmerz

–         Woche 6: Der Ich bin O.K.-Meister – Selbstsicherer Umgang mit Freunden und Familie

–         Woche 7: Der Problemfighter – Problembewältigung

–         Woche 8: Der Kopfschmerzexperte – Rückschau auf das Gelernte und Vorausplanung

–         Woche 9: Abschlussgespräch – Kind – Eltern – Therapeut

Die TK stellt jedem Teilnehmer die Kursmaterialien zur Verfügung und übernimmt im Rahmen der Kostenerstattung die Behandlungskosten für die bei ihr versicherten Kinder und Jugendlichen. Wo Kurse angeboten werden, finden Sie im Internet unter www.kopfschmerz-schule.de

Drei Schulstunden gegen Kopfschmerzen und Migräne

Für die Prävention von Kopfschmerzen in der Schule gibt es bisher keine Maßnahmen oder Konzepte, die sich speziell an Lehrerinnen und Lehrer sowie Schülerinnen und Schüler richten. Dies verwundert umso mehr, als nach Untersuchungen der Aktion „Gläserne Schule in Schleswig-Holstein“ (Institut für Suchtprävention und angewandte Psychologie, Bremen) Kopfschmerzen heute zu den Hauptgesundheitsproblemen von Kindern im Schulalter gehören. Bei einer repräsentativen Befragung an Schulen in Schleswig-Holstein stellte sich heraus, dass, je nach Schultyp, zwischen 20 und 50 % der Schüler als wichtiges und hartnäckiges Gesundheitsproblem Kopfschmerzen angaben. Kopfschmerzen nahmen in den letzten 20 Jahren um rund 300 % in ihrer Häufigkeit zu!

Angesichts dieser Tatsachen haben Frisch K. und Göbel H (2009) eine Unterrichtseinheit erarbeitet, die allen Lehrerinnen und Lehrern kostenlos über das Internet zum Herunterladen zur Verfügung gestellt wird. Zur Prävention von Kopfschmerzen in der Schule gibt es bisher keine Maßnahmen oder Konzepte, die sich speziell an Lehrerinnen und Lehrer sowie Schülerinnen und Schüler richten. Lehrer, Schüler und Eltern sollten umfassend informiert werden, um eine größere Sensibilität für Kopfschmerzerkrankungen im Schulalter zu erreichen. Das Wissen über Kopfschmerzerkrankungen, das Erkennen der unterschiedlichen Formen und das Weitergeben von verschiedenen Verhaltensmaßnahmen können dazu führen, dass Kopfschmerzen früh erkannt und spezielle Maßnahmen (Elterngespräch, Einschalten von Fachstellen und Ärzten) eingeleitet werden.

Hier hat die Schule eine besondere gesundheitsfördernde Aufgabe wahrzunehmen. Dazu gehören:

–       Informationen zur Gestaltung eines regelmäßigen Tagesablaufes;

–       arbeitspsychologische Unterweisung;

–       Gesundheitslehre hinsichtlich einer adäquaten Ernährung und Schlafhygiene;

–       Erlernen eines Entspannungstrainings im Sportunterricht sowie

–       Techniken der Stressbewältigung.

Diese Maßnahmen sind einfach durchzuführen. Aufgrund der bekannten Entstehungsmechanismen von Kopfschmerzen ist ein positives Eingreifen in den stetigen Anstieg der Kopfschmerzprävalenz im Schulalter möglich.

Die Homepage stellt folgende Materialien zur Verfügung:

–       Information und Einbindung der Eltern (Elternbrief, evtl. Elternabend);

–       spezielle Informationen über Kopfschmerzerkrankungen bei Kindern für den Lehrer;

–       Umsetzung der Unterrichtsreihe;

–       fachübergreifendes Lernen mit Ausgleichs- und Entspannungstechniken im Sportunterricht.

Die Unterrichtsreihe sieht 3 Doppelstunden vor. Das Gesamtziel der Reihe ist es, gesundheitsschädliche Verhaltensweisen im alltäglichen Kontext der Jugendlichen aufzugreifen und Lösungsmuster zur Vermeidung zu vermitteln. Hier darf keinesfalls moralisierende Aufklärung erfolgen, vielmehr sollen die Jugendlichen befähigt werden, Probleme in ihrer Lebenswelt, die Kopfschmerz auslösend sein können, zu erkennen und im Wissen um die Vorteile einer ausgeglichenen Lebensführung eine langfristige Verhaltensmodifikation aufzubauen. Es darf ihnen nicht das Gefühl vermittelt werden, sich für ihren Alltag rechtfertigen zu müssen und somit eine Mitschuld für ihre Kopfschmerzen zu haben.

Um eine Akzeptanz des Lehrstoffes bei den Schülerinnen und Schülern zu erreichen, werden die Unterrichtsinhalte mit Hilfe der Comic-Figur „Mütze“ erarbeitet. Hier können die Jugendlichen selbst tätig werden und individuell die gestellten Aufgaben erfüllen. Die hierbei erlangten Erkenntnisse werden langfristig im Gedächtnis verankert. Am Schluss jeder Einheit sollen die erarbeiteten Ergebnisse schriftlich festgehalten werden.

Zur Präsentation der wichtigsten Ergebnisse der Unterrichtsreihe kann ein Plakat im Klassenzimmer aufgehängt werden. Auf diese Weise wird das Erlernte immer wieder in Erinnerung gerufen. Alle Unterlagen können Sie von der Homepage www.kopfschmerz-schule.de herunterladen. Die Materialien dürfen für die Verwendung in der Schule kopiert werden.

Medikamentöse Akuttherapie

Hinsichtlich der medikamentösen Therapie ergeben sich zum Erwachsenenalter deutliche Unterschiede. Gerade bei der Migräne im Kindesalter ist es erforderlich, dass bei Beginn der Attacke die Medikation zum frühestmöglichen Zeitpunkt eingenommen wird.

Man beginnt zunächst mit der Gabe des

–       Antiemetikums Domperidon (10 mg oral oder als Suppositorium),

um eine verbesserte Resorption und Wirkung des Analgetikums und eine Therapie der Übelkeit und des Erbrechens einzuleiten.

Es muss eine sehr vorsichtige Dosierung erfolgen, da schwere Dystonien als unerwünschte Nebenwirkungen, insbesondere bei Kindern, auftreten können. Auch bei niedrigen Dosen kann es bereits zu okulären Krisen, Opisthotonus, Dysarthrie und Trismus kommen. Dies gilt umso mehr bei Einsatz von Metoclopramid.

Im Anschluss an die Gabe von Domperidon kann nach einem Zeitraum von 15 Minuten ein Analgetikum verabreicht werden. Möglich sind bei jungen Kindern unter dem 12. Lebensjahr Paracetamol oder Ibuprofen.

Achtung! Aufgrund neuer Studienergebnisse kann die bisherige allgemeine Empfehlung, Kindern bei Schmerzen oder Fieber ohne besondere Bedenken Paracetamol zu verabreichen, nicht mehr aufrecht erhalten werden. Lesen Sie bitte auch hierzu – Paracetamol : Aktuelle Warnung vor der Einnahme in der Schwangerschaft

Im Hinblick auf ein mögliches Risiko des Reye-Syndroms sollte auf die Gabe von Acetylsalicylsäure  verzichtet werden. Bei Schulkindern, bei denen die Migräneattacken zu jeder Gelegenheit, insbesondere auch in der Schule am Morgen auftreten können, sollten die Lehrer entsprechend informiert werden. Am besten ist es, wenn der Arzt dem Schüler eine schriftliche Instruktion zum Verhalten bei Migräneattacken zur Vorlage beim Lehrer mitgibt.

Zur Attackenkupierung kann bei Kindern, deren Attacken auf Paracetamol und Ibuprofen nicht ausreichend ansprechen, auch Dihydroergotamin in Tablettenform (2 mg oral) eingesetzt werden.

Bei ausgeprägter Übelkeit und Erbrechen können Antiemetikum und Analgetikum auch als Suppositorien gegeben werden.

Ergotamintartrat und Triptane sind bei Kindern unter 12 Jahren nicht angezeigt. Für den Einsatz bei Jugendlichen ab 12 Jahren können auch Imigran (Sumatriptan) als Nasenspray 10 mg, oder AscoTop (Zolmitriptan) als Nasenspray 5 mg, eingesetzt werden. Die Verwendung von Sumatriptan oder Zolmitriptan bei Jugendlichen sollte nur nach Verschreibung durch einen Spezialisten oder einen Arzt mit großer Erfahrung in der Migränebehandlung und entsprechend lokaler Richtlinien erfolgen.

Medikamentöse Prophylaxe

Die medikamentöse prophylaktische Therapie im Kindesalter gestaltet sich noch schwieriger und komplizierter als im Erwachsenenalter.

Im Hinblick auf die eventuell erforderliche hohe Einnahmefrequenz von Analgetika und einen schweren Leidensdruck muss auch im Kindesalter bei häufigen Migräneattacken eine prophylaktische Medikation erwogen werden. Dabei muss jedoch bedacht werden, dass Nebenwirkungen von Prophylaktika im Kindesalter häufiger und schwerer auftreten als im Erwachsenenalter.

Bei der prophylaktischen Therapie gilt im Kindesalter ebenfalls wie im Erwachsenenalter, dass immer nur eine Monotherapie durchgeführt und nicht verschiedene Medikamente in Kombination gegeben werden sollten.

In erster Linie kann im Kindesalter

–       ein Betablocker,

wie z.B. Metoprolol oder Propranolol eingesetzt werden.

–       Alternativen sind Flunarizin oder Pizotifen (in Deutschland nicht mehr erhältlich, aber zu bestellen im Ausland).

–       Man muss sich darüber im Klaren sein, dass die medikamentöse Prophylaxe eine verhaltensmedizinische Prophylaxe nicht ersetzen kann und dass man in jedem Falle versuchen sollte, nichtmedikamentöse prophylaktische Maßnahmen intensiv auszunutzen.

–       In aller Regel ergeben sich gleiche oder sogar bessere Effekte durch Verhaltensmaßnahmen.

Hinsichtlich der Wirksamkeit der medikamentösen Migräneprophylaxe bei Kindern gibt es in der Literatur sehr widersprüchliche Angaben. Ein Teil der Untersuchungsbefunde zeigt signifikante Effekte, bei anderen Studien ergeben sich solche bedeutsamen Effekte nicht.

Wenn man eine medikamentöse Prophylaxe bei Kindern erwägt, sollte kurzzeitig überprüft werden, ob eine therapeutische Wirksamkeit erzielt wird und wie möglicherweise initiale Nebenwirkungen kompensiert werden können. Dazu sind Erfolgskontrollen in vierzehntägigen Abständen erforderlich. Nur bei Effektivität sollte eine Weiterführung erfolgen. Die möglichen Nebenwirkungen müssen mit den Eltern und den Kindern besprochen werden und ggf. sorgfältig erfasst werden. Gegebenenfalls muss die Therapie angepasst werden.

Alle diese Vorsichtsmaßnahmen zeigen, dass die prophylaktische medikamentöse Therapie der Migräne im Kindesalter möglichst u mgangen werden sollte und Medikamente zur Migräneprophylaxe nur im Ausnahmefall eine Lösung des Problems für einen gewissen Zeitraum ermöglichen.

Allerdings können gerade bei den Kindern, bei denen sehr schwerwiegende und stark behindernde Attacken auftreten, „Einzelfallexperimente“ erforderlich werden. Zuweilen finden sich dann tatsächlich verblüffende Effekte von prophylaktischen Therapieverfahren. Jedoch sind das Ausnahmen. Bei solchen Problemfällen sollte nach Möglichkeit die Behandlung durch einen erfahrenen Neuropädiater durchgeführt werden.

Auch wenn eine schnelle Besserung des Migräneleidens nicht zu erzielen ist, ist es notwendig, dass die Patienten und die Eltern wiederholt beraten werden und Hoffnung hinsichtlich einer Besserung des Migräneleidens vermittelt wird. Gerade im Kindesalter kann es immer wieder zu einer spontanen Remission kommen.

Manchmal zeigt sich erst im weiteren Verlauf, welche Triggerfaktoren besonders potent sind, und eine kontinuierliche Erfassung und Erfragung möglicher Auslösefaktoren kann eine entscheidende Besserung erzielen.

Völlig unbefriedigend und frustrierend für Kinder und Eltern ist es allerdings, wenn die Patienten ohne spezifische Beratung über die heutigen Möglichkeiten der Therapie wieder aus der Sprechstunde entlassen werden, mit dem Hinweis, dass Migräne nicht heilbar ist und man nichts finden könne.