Clusterkopfschmerzen

Neue koordinierte Versorgungswege

Clusterkopfschmerzen zählen zu den schwersten Kopfschmerzerkrankungen. Clusterkopfschmerzattacken treten mit stärkster Schmerzintensität einseitig im Augenbereich auf. Sie zählen zu den schwersten Schmerzen überhaupt, die Menschen heimsuchen. Die Betroffenen gelten immer noch als Stiefkinder der Medizin. In den letzten Jahren konnten insbesondere durch Initiativen des bundesweit tätigen Bundesverbandes der Clusterkopfschmerz- Selbsthilfe-Gruppen CSG e.V. ein besserer Informationsstand und Analysen der Bedürfnisse der Betroffenen und deren Angehörigen erreicht werden.

Das Ziel der bundesweit koordinierten Behandlungswege im Rahmen der integrierten Versorgung-Kopfschmerz (IV-K) ist eine moderne, effektive, rasche und barrierefreie Diagnostik und Therapie der Betroffenen. Die Techniker Krankenkasse initiierte mit der Schmerzklinik Kiel, der Universitätsklinik Schleswig-Holstein und niedergelassenen Schmerzspezialisiten ein bundesweites Versorgungsnetzwerk.

Dieses Netzwerk kann zur effektiveren Gestaltung der Behandlungspfade der Clusterkopfschmerzpatienten genutzt werden. Die Clusterkopfschmerz-Selbsthilfegruppe, die Schmerzklinik Kiel, Netzpartner und die Techniker- Krankenkasse haben die Versorgungswege überdacht, koordiniert und erweitert:

• Clusterkopfschmerzattacken ohne wirksame Vorbeugung gelten als akuter Notfall mit sofortiger Vorstellungsmöglichkeit im Kopfschmerzzentrum. Eine Überweisung ist nicht notwendig. Eine Voranmeldung kann über cluster@schmerzklinik.de oder über Telefon 0431-20099-0 erfolgen.
• Das bundesweite Behandlungsnetz mit spezialisierten Praxen und Kliniken wird auch zu aktuellen Behandlungsmöglichkeiten von Clusterkopfschmerzen eingehend fortgebildet und die Behandlungspfade werden speziell koordiniert. Durch die Professionalisierung vor Ort werden qualifizierte Anlaufstellen für Clusterbetroffene überregional in allen Bundesländern ausgebaut.
• Es besteht ein Konsildienst der Schmerzklinik Kiel für regionale Ärzte als Anlaufstelle und zur Information bei Therapieproblemen
• Gemeinsame Forschungsprojekte zur Verbesserung der Versorgung werden durchgeführt
• Es erfolgt eine Information der weiterbehandelnden Ärzte über die Selbsthilfearbeit der CSG
• Es erfolgen überregionale Ärzte-Fortbildungen unter Beteiligung der CSG

Eine bundesweite Liste der regionalen Ansprechpartner der CSGe.V. findet sich hier.

Was ist Clusterkopfschmerz?

Clusterkopfschmerz ist durch schwere, einseitig im Bereich der Augen, der Stirn oder der Schläfe auftretende Schmerzattacken von 15-180 Minuten Dauer gekennzeichnet. Die Attacken treten mit einer Häufigkeit von einer Attacke jeden zweiten Tag bis zu acht Attacken pro Tag auf. Die Schmerzen werden durch mindestens eines der folgenden Symptome begleitet, die auf der gleichen Seite auftreten: Augenrötung, Augentränen, Verstopfung der Nase, Nasenlaufen, vermehrtes Schwitzen im Bereich von Stirn und Gesicht, Verengung der Pupille, Hängen des Augenlides, Schwellung der Augenlider und körperliche Unruhe mit Bewegungsdrang. Die Attacken treten periodisch gehäuft auf; man spricht von einem Cluster (cluster: englisch Haufen). Zwischengeschaltet sind kopfschmerzfreie Zeiten unterschiedlicher Dauer. Die genauen diagnostischen Kriterien finden sich in der Internationalen Kopfschmerzklassifikation. Mit dem Kopfschmerzschnelltest können Sie die Symptome direkt prüfen.

Der episodische Clusterkopfschmerz tritt in Perioden von 7 Tagen bis zu einem Jahr Länge auf, die durchschnittliche Dauer beträgt 4-12 Wochen. Die schmerzfreien Intervalle betragen mindestens 14 Tage.

Der chronische Clusterkopfschmerz äußert sich durch das Auftreten von Clusterattacken über ein Zeitintervall von mehr als einem Jahr ohne kopfschmerzfreie Zeiten oder mit einer nur kurzfristigen kopfschmerzfreien Zeit von weniger als 14 Tagen. Die verschiedenen Formen des Clusterkopfschmerzes sind in Abbildung 1 dargestellt.

Früher verwendete Begriffe für dieses Kopfschmerzleiden, die heute nicht mehr benutzt werden sollten, sind Bingsche Erythroprosopalgie, ziliare oder migränöse Neuralgie nach Harris, Erythromelalgie des Kopfes, Horton-Syndrom, Histaminkopfschmerz, Petrosus-Neuralgie nach Gardner, Neuralgie des Ganglion sphenopalatinum, Vidianus-Neuralgie, Sluder-Neuralgie, Hemicrania periodica neuralgiformis.

Das mittlere Alter beim erstmaligen Auftreten des Clusterkopfschmerzes beträgt 28 bis 30 Jahre. Allerdings läßt sich der Clusterkopfschmerz auch in deutlich späteren Lebensjahren erstmals beobachten. Bei Kindern und Jugendlichen findet sich der Clusterkopfschmerz dagegen nur im seltenen Ausnahmefall. Die Neuerkrankungsrate des Clusterkopfschmerzes beträgt 15,6 auf 100.000 Personen pro Jahr für Männer und 4,0 auf 100.000 Personen pro Jahr für Frauen. Die durchschnittliche Erkrankungsrate beträgt 9,8 auf 100.000 Personen pro Jahr. Die Erkrankungshäufigkeit in der Gesamtbevölkerung des Clusterkopfschmerzes beträgt nach verschiedenen Studien ca. 0,9 %. In Durchschnitt dauert es nach einer Erhebung der Clusterkopfschmerz- Selbsthilfegruppe (CSG) in Deutschland acht Jahre, bis die zutreffende Diagnose gestellt wird.

Der Clusterkopfschmerz weist als einzige Form der primären Kopfschmerzerkrankungen ein deutliches Überwiegen bei Männern auf. Der Anteil der Männer unter den Patienten mit chronischem und episodischem Clusterkopfschmerz liegt zwischen 70 % und 90 %.

Symptome

Namengebendes Charakteristikum des Clusterkopfschmerzes ist das periodisch dicht gehäufte Auftreten der Kopfschmerzattacken. Diese Perioden mit Kopfschmerzattacken werden von Phasen mit kompletter Kopfschmerzfreiheit unterbrochen. Beim episodischen Clusterkopfschmerz erstrecken sich die Clusterperioden über eine Woche bis zu höchstens einem Jahr, im Mittel halten sie zwischen ein und zwei Monaten an. In der Regel treten pro 24 Monate ein bis zwei Clusterphasen auf.

Die schmerzfreien Zeiträume zwischen den Kopfschmerzperioden betragen definitionsgemäß mindestens einen Monat. Die mittlere Dauer der schmerzfreien Zeiträume zwischen den Kopfschmerzperioden liegt zwischen sechs Monaten und zwei Jahren. Bei einigen Patienten lassen sich konstante Muster dieser Zeiträume zwischen den Kopfschmerzperioden beobachten. Allerdings gibt es bei anderen Patienten ganz unterschiedliche Phasenlängen. In Ausnahmefällen lassen sich Zeiträume zwischen den Kopfschmerzperioden beobachten, die länger als 20 Jahre dauern.

Halten Clusterperioden über ein Jahr an, ohne dass es zu einer kopfschmerzfreien Remissionsphase von mindestens einen Monat Länge gekommen ist, spricht man von einem chronischen Clusterkopfschmerz.

Es ist möglich, daß ein chronischer Clusterkopfschmerz bereits von Beginn an diesen nicht durch freie Intervalle getrennten Verlauf zeigt. Man spricht dann vom sogenannten primären chronischen Clusterkopfschmerz von Beginn an ohne Remission. Besteht zunächst ein episodischer Clusterkopfschmerz mit kopfschmerzfreien Intervallen, der dann im späteren Zeitverlauf in einen chronischen Clusterkopfschmerz übergeht, spricht man von einem chronischen Clusterkopfschmerz nach primär episodischem Verlauf.

Erfüllen die Attacken eines Patienten die IHS-Kriterien des Clusterkopfschmerzes mit nur einer Ausnahme, ist es möglich, die Diagnose eines wahrscheinlichen Clusterkopfschmerzes zu stellen.

Zeitmuster der Attacken: Clusterattacken haben eine spontane Dauer von 15 bis 180 Minuten. Im Mittel findet sich eine Attackendauer von 30 bis 45 Minuten. Die Attackendauer ist zu Beginn einer Clusterepisode und zum Ende der Clusterepisode kürzer als in der Mitte der Clusterepisode. Der schnelle Aufbau der Schmerzattacke zeigt sich in der Tatsache, dass bei fast allen Patienten der Gipfel der Schmerzintensität bereits nach 10 Minuten erreicht ist. Dieses Plateau wird für ca. 30 Minuten eingehalten, anschließend klingt die Attacke ab.

Die Attackenfrequenz variiert zwischen einer Attacke jeden zweiten Tag und bis zu acht Attacken pro Tag. Die mittlere Attackenfrequenz während der Clusterphase beträgt zwei Attacken pro Tag. Mehr als drei bis vier Attacken pro Tag sind selten.

Bei der Mehrzahl der Patienten zeigt sich eine typische tageszeitliche Bindung des Auftretens der Clusterattacken. Am häufigsten sind die Attacken nachts zwischen 1.00 Uhr und 2.00 Uhr zu beobachten, ein zweiter Gipfel tritt zwischen 13.00 Uhr und 15.00 Uhr am Nachmittag auf und ein dritter um 21.00 Uhr am Abend. Eindeutig überwiegt jedoch das nächtliche Auftreten zwischen 1.00 Uhr und 3.00 Uhr. Bei über 50 % der Patienten beginnen die Attacken aus dem Schlaf heraus.

Schmerzcharakteristika: Bei nahezu allen Patienten besteht ein streng seitenkonstantes Auftreten der Clusterattacken. Clusterkopfschmerz tritt praktisch immer auf derselben Seite auf und nie (!) simultan beidseitig. Nur in extrem seltenen Ausnahmen zeigt sich ein Wechsel des Auftretens von der einen zur anderen Seite zwischen den verschiedenen Clusterperioden.

Bei über 90 % der Patienten beginnt der Schmerz in der Augenregion, entweder hinter dem Auge, über oder seitlich neben dem dem Auge. Der Schmerz kann auch zur Stirn, zum Kiefer, zum Rachen, zum Ohr, zum Hinterhaupt oder in seltenen Fällen auch zum Nacken und zur Schulter ausstrahlen. Der Anstieg der Schmerzintensität ist sehr schnell. Aus dem Wohlbefinden heraus kommt es innerhalb von zehn Minuten zu einem extrem schweren, oft als vernichtend erlebten Schmerz. Die Patienten beschreiben den Schmerz als ein glühendes Messer, das in das Auge gestochen wird, oder als einen brennenden Dorn, der in die Schläfe gerammt wird.

Begleitstörungen: Die Begleitstörungen treten ausschließlich auf der vom Schmerz betroffenen Seite auf. Am häufigsten findet sich mit einer Frequenz von ca. 80 % ein Tränenfluss am betroffenen Auge. Augenrötung zeigt sich als zweithäufigstes Begleitsymptom mit einer Häufigkeit zwischen 50 und 80 %. Ein hängendes Lid oder eine Pupillenverengung kann während der Attacke bei nahezu bis zu 70 % der Patienten beobachtet werden, bei längeren Verläufen kann auch während der Zeiträume zwischen den Kopfschmerzperioden bei einigen Patienten diese Symptomatik beobachtet werden. Bei ca. 60 bis 80 % zeigt sich eine Verstopfung der Nase oder ein Nasenlaufen auf der betroffenen Seite. Gesichtsschwitzen und Gesichtsrötung lässt sich ebenfalls auf der betroffenen Seite finden, allerdings tritt diese Störung mit deutlich geringerer Häufigkeit als die vorgenannten Beschwerden auf. Bei einigen wenigen Patienten sind diese Begleitstörungen so gering ausgeprägt, dass die Patienten ihr Auftreten nicht wahrnehmen. Solche geringgradigen Störungen sind bei weniger als 3 bis 5 % der Patienten zu erwarten.

Körperliche Aktivität: Ein wichtiges Merkmal des Clusterkopfschmerzes in der Abgrenzung zur Migräne ist der Bewegungsdrang der Patienten während der Attacke. Im typischen Fall schildern die Patienten, dass sie während der Schmerzattacken ruhelos umher laufen oder auf der Stelle hüpfen, sie schlagen schmerzgeplagt mit der Faust auf den Tisch oder mit dem Kopf gegen die Wand. Bettruhe wird selten eingehalten und wenn, dann meist mit erhöht liegendem Oberkörper.

Auslösefaktoren: Eine Reihe von Auslösefaktoren kann während der Clusterperiode Clusterattacken hervorrufen, während sich die Patienten in den Zeiträumen zwischen den Kopfschmerzperioden ohne Konsequenzen den gleichen Bedingungen aussetzen können. Der bekannteste Auslösefaktor für den Clusterkopfschmerz ist Alkohol. Wichtig ist, dass nicht der Alkohol per se die einzelnen Clusterattacken auslöst, sondern dass es auf die Menge des eingenommenen Alkohols ankommt. Kleine Mengen von Alkohol können sehr potent und zuverlässig während der Clusterperiode die Clusterattacken triggern, während größere Mengen von Alkohol teilweise sogar Clusterattacken verhindern können.
Eine Reihe weiterer Substanzen können Clusterattacken auslösen. Dazu gehören insbesondere Histamin, Nitroglyzerin und Calciumantagonisten wie z.B. Nifedipin. Auch Blendlicht wird als Auslösefaktor angegeben. Das zeitweise Tragen von Sonnenschutzgläsern während der Clusterepisode kann daher vorbeugend wirken.

Die Diagnosestellung

Bei ungewöhnlichen Verlaufsformen und Hinweisen für sekundäre Kopfschmerzen sind spezielle weiterführende Untersuchungen notwendig.

In aller Regel können Patienten mit Clusterkopfschmerz sehr detailliert das Auftreten ihrer Attacken beschreiben. Problematisch ist manchmal die Erfassung der Dauer der Clusterkopfschmerzattacke. Wenn zwei, drei oder vier Clusterkopfschmerzattacken auftreten, sind die Patienten unsicher, ob es sich um eine einzelne Attacke handelt, die mit Unterbrechungen acht Stunden andauert, oder ob es mehrere Attacken sind. In solchen Fällen kann das Führen eines Kopfschmerzkalenders nähere Auskunft geben. Solange die Patienten sich nicht in ärztlicher Behandlung befunden haben, werden sie in aller Regel verschiedenste Schmerzmittel eingenommen haben. Da die Clusterkopfschmerzattacke zumeist nach einer Stunde abklingt, besteht bei den Patienten der Eindruck, dass die Besserung durch die Medikamente bedingt wird. Erst durch die lange Zeitdauer von Clusterperioden und aufgrund der neurologischen Begleitstörungen suchen die Patienten dann Hilfe. Zur Diagnosestellung müssen die Charakteristika der Kopfschmerzattacke genau erfragt werden. Dazu zählen in erster Linie die Zeitdauer, die Einseitigkeit, die Schwere der Attacke, die typischen Begleitsymptome, die Lokalisation im Augenbereich und auch das Verhalten des Patienten während der Attacke.

Da die Patienten häufig die neurologischen Begleitstörungen nicht selbst wahrnehmen, empfiehlt es sich, den Patienten zu bitten, während der Attacke in den Spiegel zu schauen.

Eine besonders einfache aber präzise Möglichkeit die Kopfschmerzmerkmale zu dokumentieren und den behandelnden Arzt zu zeigen ist, die Kopfschmerzattacke durch einen Angehörigen mit einer Videokamera filmen oder mit einem Fotoapparat fotografieren zu lassen (siehe Abbildungen oben). Besonders wichtig ist dabei, die Veränderungen am betroffenen Auge festzuhalten.

Zur Diagnosestellung ist ein regelrechter neurologischer und allgemeiner Untersuchungsbefund erforderlich. Apparative Zusatzbefunde, wie zum Beispiel Computertomogramme oder Magnetresonanztomogramme, können derzeit keinen spezifischen Beitrag zur Diagnose bringen. Es gibt jedoch Situationen, in denen Zweifel bestehen, ob es sich um ein primäres Kopfschmerzleiden handelt. Solche Zweifel ergeben sich insbesondere dann, wenn folgende Bedingungen vorliegen:

• Erstmaliges Auftreten des Clusterkopfschmerzes bei einem sehr jungen Patienten (unter dem 20. Lebensjahr) oder bei Patienten jenseits des 60. Lebensjahres.
• Eine besondere Notwendigkeit einer eingehenden neurologischen Untersuchung mit zusätzlichen bildgebenden Verfahren ist dann gegeben, wenn der Kopfschmerz einen allmählich zunehmenden Verlauf einnimmt oder zusätzliche uncharakteristische Begleitstörungen auftreten, insbesondere Konzentrationsstörungen, Gedächtnisstörungen, Übelkeit, Erbrechen, Bewusstseinsstörungen, epileptische Anfälle etc.

In erster Linie wird bei den o.g. Voraussetzungen als bildgebendes Verfahren ein Magnetresonanztomogramm des Hirns und ein Computertomogramm der knöchernen Schädelbasis veranlasst. Besonders sollte auf einen möglichen Hypophysentumor oder eine Raumforderung im Bereich der Schädelbasis (z.B. Metastase) geachtet werden. Nasen- und Nasennebenhöhlenprozesse müssen ebenfalls erfasst werden.

Verlauf

Ein charakteristischer Verlauf der Clusterkopfschmerzen kann im Einzelfall nicht angegeben werden. Epidemiologische Langzeitstudien liegen nicht vor. Eine aktive Clusterkopfschmerzproduktion nach dem 75. Lebensjahr ist so gut wie nie zu beobachten. Es lassen sich sowohl Übergänge von einem episodischen in einen chronischen Clusterkopfschmerz beobachten, als auch umgekehrt. Der Einfluss einer prophylaktischen Medikation auf den Spontanverlauf ist bis heute nicht bekannt.

80 % der Patienten mit einem primär episodischem Clusterkopfschmerz leiden auch nach 10 Jahren noch an einem episodischen Clusterkopfschmerz, während sich bei 12 % ein chronischer Clusterkopfschmerz nach primär episodischem Verlauf entwickelt.

Bei über der Hälfte der von einem primär chronischen Clusterkopfschmerz Betroffenen bleibt diese chronische Verlaufsform auch nach 10 Jahren ohne länger dauernde Remissionsphasen bestehen. Nur bei ca. 10 % ist eine länger anhaltende Remissionsphase von mehr als drei Jahren zu erwarten.

Behandlung

Verhaltensregeln

Im Gegensatz zur Behandlung der Migräne und des Kopfschmerzes vom Spannungstyp sind nichtmedikamentöse Therapiestrategien beim Clusterkopfschmerz von untergeordneter Bedeutung. Obwohl die genaue Art der Beziehung zwischen Clusterkopfschmerzen und Nikotinkonsum noch immer unklar ist, gilt Nikotinkonsum als der einzige Faktor, den ein Betroffener selbst beeinflussen kann, um den Übergang eines episodischen Clusterkopfschmerzes in die chronische Verlaufsform zu verhindern.

Verhaltensregeln bei Clusterkopfschmerzen

Sinnvoll:

* Meiden von Triggerfaktoren während aktiver Clusterperioden (Alkohol, Nitropräparate, Aufenthalt in größeren Höhen)
* Genereller Verzicht auf Nikotinkonsum

Ineffektiv:

* Entspannungsverfahren
* Stressbewältigungsverfahren
* Physiotherapeutische oder physikalische Maßnahmen
* Akupunktur

Attackentherapie

Bei der überwiegenden Zahl der Patienten sind Opioid- und Nichtopioid-Analgetika in der Attackenbehandlung des Clusterkopfschmerzes ineffektiv. Als zuverlässig wirksam haben sich lediglich die Inhalation von 100 %igem Sauerstoff und die subkutane Injektion von Sumatriptan 6 mg erwiesen.

In der Attackentherapie ist das Einatmen von reinem Sauerstoff über eine Gesichtsmaske besonders schonend und effektiv. Wichtig sind die richtige Handhabung und Information. Eine tragbare Sauerstoffflasche kann verordnet werden. Eine wirksame Alternative ist Sumatriptan Injekt, das mit einem Autoinjektor selbstständig unter die Haut gespritzt werden kann.

• Sauerstoff (Inhalation von 100% O2, mindestens 10l/Min. über 10 Minuten mit Gesichtsmaske)
• Sumatriptan (6 mg s.c.)

II. Wahl

• Sumatriptan (20 mg nasal)
• Zolmitriptan (2,5 – 5 mg oral, 5 mg nasal)

III. Wahl

• Lidocain (4% Lösung auf der Schmerzseite in das Nasenloch einsprühen)

Sauerstoff

Die Inhalation von 100%igem Sauerstoff in einer Dosierung von 7 l/Min. über ca. 15 Minuten lindert oder beendet bei ca. 2/3 der Patienten Attacken innerhalb von 15 Minuten. Besonders effektiv ist die Anwendung zu Beginn der Attacke. Die Verwendung einer Gesichtsmaske ist bei den Patienten mit einer nasalen Kongestion oder Rhinorrhoe zu empfehlen. Der Wirkmechanismus scheint eine akute Vasokonstriktion intrazerebraler Gefäße zu sein. Die Vorteile des Sauerstoffs sind seine extrem gute Verträglichkeit, das Fehlen von Wechselwirkungen mit Substanzen zur medikamentösen Prophylaxe von Clusterkopfschmerzen sowie die unbegrenzte Wiederholbarkeit bei erneuten Attacken während eines Tages. Wichtigster Nachteil trotz des Angebots an tragbaren Sauerstoffflaschen ist die eingeschränkte Praktikabilität. Darüber hinaus hat Sauerstoff im Gegensatz zu Sumatriptan keinerlei prophylaktische Wirkung unmittelbar nach erfolgreicher Anwendung.

Sumatriptan s.c.

Die subkutane Anwendung von Sumatriptan 6 mg mittels Autoinjektor oder Fertigspritze ist die mit Abstand effektivste Behandlung der Clusterattacke. Innerhalb von 15 Minuten sind ca. 75 % der behandelten Attacken beendet, die Wirkung beginnt dabei häufig bereits bei wenigen Minuten. Die exzellente Wirksamkeit hält in Langzeitstudien über den gesamten Einnahmezeitraum an. Medikamenteninduzierte Kopfschmerzen wurden nicht beobachtet. Die Verträglichkeit ist bei Clusterpatienten im allgemeinen sehr gut, auch bei beschriebenen Überdosierungen von bis zu 8 Injektionen innerhalb von 24 Stunden. Theoretisch ist die Anwendung auf 2 x 6 mg innerhalb von 24 Stunden limitiert. Zu beachten ist, dass Sumatriptan nicht mit Methysergid oder Ergotamintartrat zur Prophylaxe des Clusterkopfschmerzes kombiniert werden darf. Weiterhin zu beachten ist die generelle Kontraindikation zum Einsatz von Sumatriptan.

Die nasale Darreichungsform des Sumatriptans mit 20 mg und Zolmitriptan als Tablette zeigten sich in kontrollierten Studien als ebenfalls wirksam. Im Vergleich zu Sumatriptan s.c ist der Wirkeintritt jedoch deutlich verzögert und die Gesamtwirksamkeit niedriger. Die Instillation von 4 Hüben einer 4 %igen Lidocainlösung ins Nasenloch der betroffenen Seite bei 45° zurückgebeugten und 30° zur schmerzhaften Seite rotiertem Kopf kann in Einzelfällen eine Schmerzlinderung erbringen. In einer größeren offenen Fallserie war die Wirkung jedoch schlecht. Auch scheint der Wirkeintritt im Vergleich zu Sumatriptan s.c. und Sauerstoff verzögert.

Medikamentöse Prophylaxe

Ziel der medikamentösen Prophylaxe ist die komplette Attackenfreiheit in möglichst kurzer Zeit. Klinisch wirksame Prophylaktika können in zwei Gruppen aufgeteilt werden. Zur einen Gruppe zählen Substanzen mit einem raschen und zuverlässigem Wirkeintritt, die sich jedoch nicht oder nur begrenzt für eine längerfristige Therapie eignen. Hierzu zählen Kortikosteroide, orale Triptane und Ergotamintartrat. Sind bei einem Patienten mit einem episodischen Clusterkopfschmerz die aktiven Clusterperioden in der Vergangenheit nur relativ kurz gewesen, d.h. sie haben maximal 4 Wochen angehalten, wäre eine alleinige Prophylaxe mit einer dieser Substanzen gerechtfertigt.

Schnellwirksame Substanzen für zeitlich befristete Einnahme, (ggfs. in Kombination mit einer Substanz für langfristige Einnahme)

Schmerzklinik Kiel Vorbeugung bei Cluster

Die vorbeugende Behandlung ist Schwerpunkt der Clusterkopfschmerztherapie. Es stehen eine Vielzahl verschiedener Strategien zur Verfügung. Sorgfältige Voruntersuchungen sind erforderlich. Clusterkopfschmerzen sollten keinesfalls eigenständig behandelt werden.

I. Wahl

• Prednisolon (Startdosis 100 mg oral, Reduktion um 20 mg in Schritten von 3 Tagen, alternativ zunächst 3 Tage 500-1000 mg i.v. )

II. Wahl

• Ergotamintartrat (2 mg abends bei nächtlichen Attacken, sonst 2 x 2 mg)
• Naratriptan (2,5 mg abends bei nächtlichen Attacken, sonst 2 x 2,5 mg)

Bestehen jedoch ein chronischer Clusterkopfschmerz oder Clusterperioden von in der Regel mehr als 4 Wochen Dauer sollten zusätzlich Substanzen eingesetzt werden, die für eine längerfristige oder auch Dauertherapie geeignet sind. Zu dieser Gruppe zählen Verapamil, Lithium, Valproinsäure und früher auch das Methysergid. Der bei allen diesen Substanzen typische verzögerte Wirkeintritt von ca. 2 Wochen während der Aufdosierungsphase, wird problemlos durch die gleichzeitige Gabe eines Kurzzeitprophylaktikums abgedeckt. Möglicherweise ebenfalls wirksam sind laut offener Fallserien auch Gabapentin und Topiramat, aus mittlerweile umfangreicher Erfahrung sind diese Substanzen jedoch nicht wirksam.

Die vorbeugende Behandlung ist Schwerpunkt der Clusterkopfschmerztherapie. Es stehen eine Vielzahl verschiedener Strategien zur Verfügung. Sorgfältige Voruntersuchungen sind erforderlich. Clusterkopfschmerzen sollten keinesfalls eigenständig behandelt werden.

Medikamentöse Prophylaxe des Clusterkopfschmerzes

Substanzen für langfristige Einnahme (Zu Beginn in Kombination mit einer Substanz für zeitlich befristete Einnahme)

I. Wahl

• Verapamil (2 x 120 bis 240 mg, in Einzelfällen bis 2 x 480 mg)

II. Wahl

• Lithium (Plasmaspiegel 0,6 bis 1,0 mmol/l)
• Valproinsäure (20 mg / kg Körpergewicht)

III. Wahl (nach unserer Erfahrung ohne Effekt)

• Topiramat (2 x 50 bis 100 mg)
• Gabapentin (Ab 3 x 300 mg)

Sind bei einem bekanntem episodischen Clusterkopfschmerz unter einer Langzeitprophylaxe über einen Zeitraum von 6 Wochen keine Attacken mehr aufgetreten, kann ein schrittweiser Auslassversuch erfolgen.

Operative Verfahren

Als operative Verfahren werden die Okzipitalnervenstimulation (ONS), die spinal-cord- Stimulation (SCS) und die Deep-Brain-Stimulation (DBS) vorgeschlagen. Bei allen Verfahren handelt es sich um experimentelle Therapieversuche. Eine Wirksamkeit ist bisher nicht nachvollziehbar nachgewiesen. Auf der anderen Seite stehen Komplikationen mit Todesfolge (Hirnblutung) und lebenslange Konsequenzen und Behinderung durch die Operation.
Clusterkopfschmerz ist heute in der Regel sehr effektiv mit konservativen, schonenden Verfahren zu behandeln. Eine Begründung für die beschriebenen operativen Verfahren sehen wir aufgrund der aktuellen Datenlage und Behandlungsmöglichkeiten außerhalb von kontrollierten klinischen Studien mit Begutachtung durch eine Ethik-Kommission nicht.

Unwirksame Verfahren

Übliche Analgetika, seien es Opioid- oder Nicht-Opioid-Analgetika, sind in der Therapie der akuten Clusterattacke wirkungslos. Da Clusterattacken nach dreißig bis sechzig Minuten spontan abklingen können, wird von vielen Patienten irrtümlicherweise angenommen, dass dieses Abklingen durch die Applikation eines Analgetikums erzielt wird. Die Folge ist, dass über Jahre oder Jahrzehnte unnötigerweise ineffektive und nebenwirkungsträchtige Medikamente eingenommen werden. Ohne Wirksamkeit sind auch Carbamazepin, Phenytoin, Betablocker, Antidepressiva, MAO-Hemmer, Histaminantagonisten, Biofeedback, Akupunktur, Neuraltherapie, Lokalanästhetika, physikalische Therapie und operative Maßnahmen, einschließlich Zähneziehen und Operationen der Nase und der Nasennebenhöhlen.

Links zum Thema Cluster:
Webseite der CSG: www.clusterkopf.de
Clusterforum: www.forumromanum.de/cluster
Tagebuch nach Tiefenhirnstimulation (DBS): www.clusterpage.de.vu