Entstehung des Medikamenten-Übergebrauchs-Kopfschmerzes

Entstehung des Medikamenten-Übergebrauchs-Kopfschmerzes

Der bei weitem häufigste Grund für eine Migräne, die an 15 oder mehr Tagen pro Monat auftritt bzw. für ein Mischbild von Migräne und Kopfschmerzen vom Spannungstyp mit 15 oder mehr Kopfschmerztagen pro Monat, ist ein Übergebrauch spezifischer Migräneakutmedikamente oder Schmerzmittel

[7, 8].

Generell wird ein Medikamenten-Übergebrauch in Einnahmetagen pro Monat definiert. Entscheidend ist, dass die Einnahme regelmäßig, d. h. an mehreren Tagen pro Woche erfolgt. Ist das Limit z. B. 10 Tage im Monat, würde dies durchschnittlich 2–3 Einnahmetage in der Woche bedeuten. Folgen auf eine Häufung von Einnahmetagen längere Perioden ohne Medikation über mindestens drei Tage oder mehr, ist das Entstehen von Kopfschmerzen bei Medikamenten-Übergebrauch weit weniger wahrscheinlich.

Darüber hinaus haben Kopfschmerzen, die auf einen Medikamenten-Übergebrauch  zurückzuführen sind, häufig die Eigenart, selbst innerhalb eines Tages zwischen den Charakteristika einer Migräne und denen eines Kopfschmerzes vom Spannungstyp zu wechseln, sodass ein neuer Kopfschmerztyp entsteht. Früher wurde dieser mit dem Begriff „Kombinations-Kopfschmerz“ belegt. Er ist jedoch nicht definiert und sollte daher nicht gebraucht werden. Die Diagnose eines Kopfschmerzes bei Medikamenten-Übergebrauch ist von zentraler Bedeutung, weil Patienten üblicherweise nicht auf eine Kopfschmerzprophylaxe ansprechen, solange ein Medikamenten-Übergebrauch besteht.

Die allgemeinen Kriterien des Medikamenten-Übergebrauch-Kopfschmerzes (MÜK) sind heute international in der internationalen Kopfschmerzklassifikation ICHD-3beta weltweit einheitlich definiert. Die Entstehung dieser schwerwiegenden und häufigen Komplikation in der Behandlung primärer Kopfschmerzen wird aufgrund neuer Studien zunehmend besser verstanden.

Zerebrale bildgebende Studien haben strukturelle und funktionelle Veränderungen im Gehirn bei Patienten mit MÜK identifiziert. Aktuelle Daten belegen funktionelle Veränderungen von intrinsischen neuronalen Netzwerken, nicht jedoch makrostrukturelle Veränderungen. Abhängigkeitsprozesse scheinen dabei eine prominente Rolle in der Entwicklung und Unterhaltung des MÜK zu spielen [1]. Die Häufigkeit der Medikamenteneinnahme pro Monat ist dabei ausschlaggebender signifikanter prognostischer Faktor für die Entstehung und Aufrechterhaltung des MÜK [3, 12]. Die Rückfallquote ist mit psychologischen Entscheidungsprozessen korreliert, insbesondere mit erhöhten Abhängigkeit-Scores [12].

Weitere aktuelle Studien zur Entstehung des MÜK haben konsistent eine Sensitivierung und erhöhte Erregbarkeit von trigeminalen und kortikalen Neuronen dokumentiert [9, 16, 17, 18, 19]. Die kortikale Übererregbarkeit scheint die Entwicklung der kortikalen spreading depression zu begünstigen, die als Korrelat der Migräneaura angesehen wird. Die periphere und zentrale Hypersensitivierung scheint damit ebenfalls erhöht zu werden.

Es wird angenommen, dass diese Veränderung auf serotoninergen (5-HT) und möglicherweise endocannabinoid-vermittelten Mechanismen basiert. Die Expression von erregenden kortikalen 5-HT2A Rezeptoren könnte die Wahrscheinlichkeit für die Aktivierung der kortikalen spreading depression erhöhen. Eine Erschöpfung der zentralen Schmerzabwehrsysteme kann den Prozess der zentralen Sensitivierung aktivieren und weitere molekulare Prozesse der Hyperexzitabilität anfachen. Erniedrigte 5-HT-Spiegel können die Expression und die Freisetzung von calcitonin gene-related peptide (CGRP) erhöhen und die Sensitivierung trigeminaler Neurone weiter erhöhen.

Die Erschöpfung der zentralen schmerzmodulierenden Systeme als Folge des chronischen Medikamenten-Übergebrauchs führt somit direkt zu einer graduell zunehmenden Sensitivierung der Schmerzwahrnehmung und bedingt kontinuierlich eine Häufigkeitssteigerung der Schmerzmitteleinnahme, die wiederum eine weitere Sensitivierung nach sich zieht. Ohne Unterbrechung dieser Rückkopplung kann so eine nach oben offene Endlosschleife entstehen [9, 16, 17, 18, 19]. Genau diese Entwicklung ist im klinischen Alltag zu beobachten [3].

Die beschriebenen Mechanismen betreffen nicht nur die Schmerzempfindung. Auch andere Aspekte des Erlebens und Verhaltens werden beeinflußt. Diese schließen Depression, Angst, innere Unruhe, Schlafstörungen, erhöhte Reizbarkeit, Energielosigkeit, Erschöpfung, sozialen Rückzug u.a. ein. Das Erleben und Verhalten konzentriert sich auf den Schmerz und die frustranen Behandlungsversuche. Diese pathophysiologischen Mechanismen machen verständlich, warum vorbeugende Migränemedikamente in ihrer Wirksamkeit aufgehoben werden, wenn gleichzeitig ein MÜK besteht. Es ist sinnlos, einerseits mit einer medikamentösen Prophylaxe eine Reduktion der Hyper-Sensitivierung anzustreben, gleichzeitig aber den unterhaltenden und weiter steigernden Grund für diese Hyper-Sensitivierung, nämlich den Medikamenten-Übergebrauch, fortzuführen [3, 11]. Ebenso ist es nicht zielführend, mit einer Dauereinnahme von Triptanen eine stabile Situation zu erwarten. Die Sensitivierung wird zunehmend stärker und mit der Zeit dekompensiert und eskaliert die Situation.

Für die nachhaltige Therapie gibt es daher nur eine Lösung: Die stetige Medikamentenzufuhr muss gestoppt werden und eine Medikamentenpause oder bei Substanzen, die nicht weiter verwendet werden dürfen, ein Medikamentenentzug eingehalten werden [4, 5, 6, 15, 20, 21]. Ziel ist die Erholung des erschöpften körpereigenen Schmerzabwehrsystems und Normalisierung der Schmerzempfindlichkeit. Solange der kontinuierliche Übergebrauch weiter betrieben wird, kann kein Behandlungsverfahren eine entscheidende und nachhaltige  Besserung erzielen. Es gibt keine grundlegende Lösung des Problems, als eine kontrollierte und systematische Schmerzmittel-Einnahmepause [3, 7, 8, 11].

Führt die alleinige Information und Anleitung des Patienten nicht zur Beendigung des Medikamenten-Übergebrauchs, ist eine Medikamentenpause oder eine Entzugsbehandlung erforderlich. Diese kann ambulant, tagesklinisch-teilstationär oder stationär erfolgen. In unkomplizierten Fällen unterscheiden sich die Ergebnisse der gewählten Organisationsform nicht. In komplizierten Fällen ist die stationäre Entzugsbehandlung im Rahmen eines multimodalen Behandlungskonzepts signifikant überlegen. [2, 10, 11, 13, 14, 16]

Literatur

1.         Chanraud S, Di Scala G, Dilharreguy B et al. (2014) Brain functional connectivity and morphology changes in medication-overuse headache: Clue for dependence-related processes? Cephalalgia : an international journal of headache

2.         Creac’h C, Frappe P, Cancade M et al. (2011) In-patient versus out-patient withdrawal programmes for medication overuse headache: a 2-year randomized trial. Cephalalgia : an international journal of headache 31:1189-1198

3.         Göbel H (2012) Die Kopfschmerzen. Springer, Berlin, Heidelberg, New York, London, Paris, Tokyo, Hong Kong, Barcelona, Budapest

4.         Hagen K, Albretsen C, Vilming ST et al. (2011) A 4-year follow-up of patients with medication-overuse headache previously included in a randomized multicentre study. The journal of headache and pain 12:315-322

5.         Hagen K, Linde M, Steiner TJ et al. (2012) Risk factors for medication-overuse headache: an 11-year follow-up study. The Nord-Trondelag Health Studies. Pain 153:56-61

6.         Hagen K, Stovner LJ (2011) A randomized controlled trial on medication-overuse headache: outcome after 1 and 4 years. Acta neurologica Scandinavica. Supplementum:38-43

7.         Headache Classification Committee of the International Headache S (2013) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia : an international journal of headache 33:629-808

8.         Headache Classification Subcommittee of the International Headache S (2004) The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia : an international journal of headache 24 Suppl 1:9-160

9.         Le Grand SM, Supornsilpchai W, Saengjaroentham C et al. (2011) Serotonin depletion leads to cortical hyperexcitability and trigeminal nociceptive facilitation via the nitric oxide pathway. Headache 51:1152-1160

10.        Munksgaard SB, Bendtsen L, Jensen RH (2012) Detoxification of medication-overuse headache by a multidisciplinary treatment programme is highly effective: a comparison of two consecutive treatment methods in an open-label design. Cephalalgia : an international journal of headache 32:834-844

11.        Olesen J (2012) Detoxification for medication overuse headache is the primary task. Cephalalgia : an international journal of headache 32:420-422

12.        Radat F, Chanraud S, Di Scala G et al. (2013) Psychological and neuropsychological correlates of dependence-related behaviour in Medication Overuse Headaches: a one year follow-up study. The journal of headache and pain 14:59

13.        Rossi P, Di Lorenzo C, Faroni J et al. (2006) Advice alone vs. structured detoxification programmes for medication overuse headache: a prospective, randomized, open-label trial in transformed migraine patients with low medical needs. Cephalalgia : an international journal of headache 26:1097-1105

14.        Rossi P, Faroni JV, Nappi G (2008) Medication overuse headache: predictors and rates of relapse in migraine patients with low medical needs. A 1-year prospective study. Cephalalgia : an international journal of headache 28:1196-1200

15.        Shah AM, Bendtsen L, Zeeberg P et al. (2013) Reduction of medication costs after detoxification for medication-overuse headache. Headache 53:665-672

16.        Srikiatkhachorn A, Le Grand SM, Supornsilpchai W et al. (2014) Pathophysiology of medication overuse headache-an update. Headache 54:204-210

17.        Supornsilpchai W, Le Grand SM, Srikiatkhachorn A (2010) Cortical hyperexcitability and mechanism of medication-overuse headache. Cephalalgia : an international journal of headache 30:1101-1109

18.        Supornsilpchai W, Le Grand SM, Srikiatkhachorn A (2010) Involvement of pro-nociceptive 5-HT2A receptor in the pathogenesis of medication-overuse headache. Headache 50:185-197

19.        Supornsilpchai W, Sanguanrangsirikul S, Maneesri S et al. (2006) Serotonin depletion, cortical spreading depression, and trigeminal nociception. Headache 46:34-39

20.        Usai S, Grazzi L, Andrasik F et al. (2004) Chronic migraine with medication overuse: treatment outcome and disability at 3 years follow-up. Neurological sciences : official journal of the Italian Neurological Society and of the Italian Society of Clinical Neurophysiology 25 Suppl 3:S272-273

21.        Usai S, Grazzi L, D’amico D et al. (2008) Reduction in the impact of chronic migraine with medication overuse after day-hospital withdrawal therapy. Neurological sciences : official journal of the Italian Neurological Society and of the Italian Society of Clinical Neurophysiology 29 Suppl 1:S176-178

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